黃亞青（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213003）

近十余年來，米非司酮配伍米索前列醇終止早孕已在臨床工作中廣泛應(yīng)用，取得了較好的效果，但仍有部分患者發(fā)生藥物流產(chǎn)不全及失敗。對可能導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗的相關(guān)因素作了如下總結(jié)，并對部分蛻膜殘留者進行藥物性刮宮，取得了明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月～2010年1月，在本院門診進行藥物流產(chǎn)的健康婦女4 020例，年齡18～46歲，平均26.8歲，停經(jīng)＜50 d，婦科檢查子宮不超過孕7周大小，尿β-HCG陽性，B超示宮內(nèi)妊娠，妊娠囊三徑線直徑均≤3 cm，無嚴重心、肝、腎疾病和前列腺素使用禁忌證。

1.2 用藥方法：用藥第1天口服米非司酮首劑量50 mg，12 h后再服25 mg，第2天用法同第1天，服用米非司酮前后均禁食2 h，第3天頓服米索前列醇600 μg，留院觀察6～8 h，如服用米索前列醇后3 h仍未排出妊娠囊，再加服米索前列醇600 μg，組織物排出后均由醫(yī)師確認，如出血量超過月經(jīng)量，無論妊娠囊排出與否，均需及時處理。

1.3 藥物流產(chǎn)失敗的判斷：①用藥后無妊娠囊排出；②用藥后妊娠囊排出，在隨診過程中因出血時間過長而行清宮術(shù)或藥物性刮宮，宮內(nèi)物經(jīng)病理診斷均為蛻膜組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)失敗率：4 020例中，藥物流產(chǎn)失敗490例，失敗率為12.19%。

2.2 藥物流產(chǎn)失敗的原因分析及處理

2.2.1 既往妊娠、分娩情況：本研究中G1P0者1 996例，藥物流產(chǎn)失敗92例，失敗率為4.61%，G≥2P0者810例，藥物流產(chǎn)失敗64例，失敗率為7.90%，G2P1者760例，藥物流產(chǎn)失敗84例，失敗率為11.05%，G≥3P1者454例，藥物流產(chǎn)失敗62例，失敗率為13.66%，其中有剖宮產(chǎn)史者160例，藥物流產(chǎn)失敗60例，失敗率為37.5%，自然分娩1 054例，藥物流產(chǎn)失敗86例，失敗率為8.16%，由此可見，有剖宮產(chǎn)史者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于自然分娩者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），有流產(chǎn)、分娩史者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于無流產(chǎn)、分娩史者。且流產(chǎn)次數(shù)越多，藥物流產(chǎn)失敗率越高（P＜0.01）。

2.2.2 妊娠囊直徑：B超探測妊娠囊直徑＜1 cm 1 020例，失敗62例（6.08%）；妊娠囊直徑1～2 cm 1 896例，失敗152例（8.02%）；妊娠囊直徑＞2 cm 1 104例，失敗276例（25.0%）。B超探測妊娠囊直徑＜1 cm及1～2 cm者藥物流產(chǎn)失敗率明顯低于妊娠囊直徑＞2 cm者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2.3 停經(jīng)時間：停經(jīng)35～40 d者共1 798例，藥物流產(chǎn)失敗140例，失敗率為7.79%，停經(jīng)41～49 d者共2 222例，藥物流產(chǎn)失敗350例，失敗率為15.75%，停經(jīng)41～49 d者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于停經(jīng)35～40 d者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2.4 子宮位置：子宮前位1 500例，藥物流產(chǎn)失敗104例，失敗率為6.93%，水平位674例，藥物流產(chǎn)失敗60例，失敗率為8.90%，后位1 846例，藥物流產(chǎn)失敗326例，失敗率為17.66%，可見，后位子宮藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于前位及水平位子宮者（P＜0.01）。

2.2.5 藥物流產(chǎn)失敗者的處理：490例中，藥物流產(chǎn)第3天66例妊娠囊未排出者當(dāng)天行人工流產(chǎn)術(shù)，有妊娠囊排出者424例，隨診半月仍有少量陰道出血，B超檢查提示宮腔內(nèi)有蛻膜殘留，其中殘留面積大于2 cm2者144例行清宮術(shù)，宮內(nèi)物病檢證實為蛻膜組織。殘留面積小于2 cm2者280例，隨機分為兩組，每組140例，觀察組行藥物性刮宮（口服安宮黃體酮10 mg，1次/d，連續(xù)10 d），對照組行常規(guī)清宮術(shù)。觀察組140例患者，陰道流血停止時間3～5 d，宮腔內(nèi)異常回聲團塊消失136例，治愈率97.14%；對照組140例患者，陰道流血停止時間2～3 d，宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊消失140例，治愈率為100%。觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），宮腔排出物及清除物病檢均證實為蛻膜組織。

3 討論

米非司酮和米索前列醇終止早孕在臨床工作中已得到了充分肯定，但仍有少數(shù)失敗者。本組資料藥物流產(chǎn)失敗率達12.19%，分析原因歸納如下。

3.1 既往妊娠分娩情況：本組資料顯示有剖宮產(chǎn)史者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于自然分娩者，剖宮產(chǎn)后由于子宮形成疤痕及粘連，致使子宮形態(tài)和位置發(fā)生改變，從而影響了子宮節(jié)律性收縮，致使胚胎組織不能及時順利排出，導(dǎo)致不全流產(chǎn)。因此，對有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)慎重選擇藥物流產(chǎn)，同時，有分娩史、流產(chǎn)史者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于初孕婦，流產(chǎn)次數(shù)越多藥物流產(chǎn)失敗率越高，人工流產(chǎn)術(shù)可引起子宮內(nèi)膜機械性損傷，術(shù)后易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，使再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良致胎盤粘連。流產(chǎn)次數(shù)越多造成子宮內(nèi)膜損傷和感染的機會就越多，導(dǎo)致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產(chǎn)時蛻膜不易徹底排出，致不全流產(chǎn)。所以，我們對人工流產(chǎn)次數(shù)多者應(yīng)慎重選擇藥物流產(chǎn)。

3.2 妊娠囊直徑：藥物流產(chǎn)中妊娠囊的大小與完全流產(chǎn)率密切相關(guān)。妊娠囊直徑大于2 cm者藥物流產(chǎn)失敗率相對較高，妊娠囊大小是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，妊娠囊越大蛻膜越多。Schindler等研究證實米非司酮作用于蛻膜與絨毛，在妊娠囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是米非司酮劑量不足或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用，導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗[1]。因此建議若妊娠囊直徑大于2 cm者在藥物流產(chǎn)后出血持續(xù)不凈，應(yīng)及時清宮。

3.3 停經(jīng)時間：停經(jīng)41～49 d者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于停經(jīng)35～40 d者，隨著停經(jīng)天數(shù)的增加藥物流產(chǎn)失敗率也隨之增加，因為隨著孕期延長，體內(nèi)孕酮水平提高，難以被米非司酮拮抗，故一旦確診早孕應(yīng)盡早用藥。

3.4 子宮位置：本組資料顯示藥物流產(chǎn)效果與子宮位置有一定關(guān)系，后位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于前位及水平位子宮者，原因在于藥物流產(chǎn)是阻止妊娠發(fā)展，引起子宮節(jié)律性收縮，而達到終止妊娠的目的。后位子宮的宮腔與宮頸外口之間產(chǎn)生了一定的角度，當(dāng)子宮節(jié)律性收縮時宮內(nèi)妊娠物不能及時排出，同時，因藥物吸收代謝存在個體差異，使常規(guī)劑量的前列腺素類藥物引起的宮縮不能將絨毛及蛻膜全部排出，從而造成了后位子宮藥物流產(chǎn)失敗率高于前位及水平位者[2]。

3.5 藥物性刮宮的效果：本組資料中蛻膜殘留面積小于2 cm2者有140例選擇了藥物性刮宮，取得了良好的效果，以往傳統(tǒng)的清宮術(shù)，極易損傷子宮內(nèi)膜甚至肌層，同時在流血時間長的基礎(chǔ)上再給予清宮術(shù)，更增加了感染機會，易引起子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎甚至不孕[3]。藥物性刮宮者采用安宮黃體酮口服，引起子宮內(nèi)膜撤退性出血，殘留蛻膜隨之排出，避免了手術(shù)清宮。安宮黃體酮具有迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用，大劑量孕激素作用后突然停藥導(dǎo)致撤退性出血，子宮內(nèi)膜功能層完全剝脫，剝脫過程中將宮腔內(nèi)的少量殘留物一并帶出，起到藥物性刮宮的作用。

[1] Schindler AM,Zanon P,Obradovic D,et al.Early ultra-structural changes in RU-486 exposed deciduas[J].Gyneol Obstet Invest,1985,20(2):62.

[2] Begdemn,Swahn ML.Progesterone receptor blockage:effect on uterine contractility and early pregnancy[J].Contraception,1985,32(1):45.

[3] 田翠平.藥物流產(chǎn)蛻膜殘留的處理[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2001,13(2):121.