施 宇，劉文平，李秋儒（吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041）

腦卒中是老年人常見病，對老年人的健康危害極大，隨著老齡化的加速和高血壓病患者的增多，其發(fā)病率和病死率會有上升的趨勢?；颊哂捎诩膊≡蛐杞柚腹苓M行鼻飼來提供營養(yǎng)支持，因此加強管道護理尤為重要，保持胃管通暢并且固定良好是醫(yī)護人員的主要職責。非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UE）是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管[1]。UE的發(fā)生不僅給患者造成不必要的生理損傷和經(jīng)濟損失，而且增加了醫(yī)護人員的工作量。神經(jīng)內(nèi)科成立了質(zhì)控小組，對發(fā)生非計劃性拔出胃管的情況進行分析，探索降低拔管率的有效措施。

1 臨床資料

2011年1月～2011年12月，我科發(fā)生非計劃性拔除胃管的患者36例，男25例，女11例。主要診斷：腦出血、腦梗死、腦炎。

2 臨床特征

2.1 非計劃性拔管發(fā)生的時間：本次研究表明，UE發(fā)生在白班的有5例（13.89%），前夜班的有6例（16.67%），后夜班的有17例（47.22%），交接班有8例（22.22%）。

2.2 非計劃性拔管發(fā)生的人群特點：在非計劃性拔管中，有10例（27.78%）為一級護理患者，有26例（72.22%）為二級護理患者；清醒患者為22例（61.11%），躁動患者11例（61.11%），昏迷患者3例（8.33%）；其中行動正常者3例（8.33%），使用助行器者5例（13.89%），臥床患者28例（77.78%）。發(fā)生拔管時值班的護士為高年資者5例（13.89%），低年資者 31例（86.11%）。

2.3 非計劃性拔管發(fā)生的原因：本次調(diào)查中，患者有約束的情況下自行拔管者為8例（22.22%），無約束拔管者為20例（55.56%），患者打噴嚏時滑脫的3例（8.33%），患者翻身時牽拉脫出1例（3.78%），患者拒絕治療1例（3.78%），拔管時陪護處于睡眠中的20例（55.56%），因喂養(yǎng)不當導致堵管的1例（3.78%），與護士宣教不全有關的12例（33.33%），膠布固定不牢者10例（77.78%）。

3 發(fā)生非計劃性拔出胃管的臨床特征分析

3.1 患者因素：神經(jīng)內(nèi)科是發(fā)生非計劃性拔除胃管的重點科室，這可能與患者意識模糊、煩躁、譫妄有關。有研究表明譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，主要是因為處于譫妄狀態(tài)的患者清醒期與譫妄期交替出現(xiàn)，晝輕夜重，容易被忽視[2]。Ayman等人進行了2年的回顧性對照研究顯示[3]：發(fā)生UEX的大多是躁動患者。本研究顯示除意識模糊患者易發(fā)生拔管，還有神志清醒患者也較易發(fā)生，尤其有拔管史或者精神狀態(tài)處于焦慮、煩躁、恐懼的清醒患者。根據(jù)人群分布特征建議加強重點患者管理。對意識清醒患者也應加強管理，關注患者對置管的感受和加強溝通是較好的措施[4]。

3.2 陪護因素：本組研究中有1例由于家屬喂養(yǎng)不當造成堵管，有1例因陪護為患者翻身時不慎牽拉胃管使其脫出?；颊甙喂軙r陪護不在場的有5例，陪護處于睡眠狀態(tài)的有20例。家屬參與腦卒中患者鼻飼是目前最佳的護理模式。因此建議加強陪護人員的宣教，結(jié)合患者的具體情況進行有針對性的指導。

3.3 醫(yī)護因素：約束是臨床中常見的保護性措施，有研究表明采取有效的肢體約束是降低UE發(fā)生率的重要方法[5-7]。另有研究認為，由于身體約束使患者身心疲憊，產(chǎn)生恐懼、暴躁易怒情緒，致使其行為失去理智，還可能增加重癥患者的躁動而使UE事件上升[8]。本研究中有約束拔管的有8例，無約束拔管的有20例。另外UE的發(fā)生在時間分布上也呈現(xiàn)一定規(guī)律，可能因為大部分患者是處于睡眠狀態(tài)， 無意識地將胃管拔除， 清醒后對自行拔管行為不知。

而且夜間值班護士只有1～2名，對患者的巡視觀察不夠及護士工作量大而疏于對患者的照護有關，由于護士經(jīng)驗不足不能對重點患者及時進行風險評估，根據(jù)時間分布特征，建議加強重點時段管理，建議晚間值班護士應加強置管患者管道固定的檢查與交接，注意患者意識精神狀態(tài)活動能力及約束情況等的評估。

4 應對措施

4.1 加強技術培訓，提高防范能力：有文獻報道組織護士學習意外拔管知識可有效降低意外拔管發(fā)生率[9]。將防非計劃性拔管的課程作為科室護士培訓的常規(guī)內(nèi)容。包括危險因素的評估、管道固定技術、家屬健康宣教等方面。尤其關注低年資護士的培養(yǎng)。逐步提高護理人員防范發(fā)生知識的知曉率和防范技巧。提高護理人員的操作能力，熟練地掌握置管技術，動作輕柔，減輕患者的不良反應。培養(yǎng)護理人員良好的職業(yè)形象和職業(yè)素質(zhì)，耐心為患者解決疑難問題，關心、愛護患者，從言行上促進醫(yī)患關系的發(fā)展，增加患者對醫(yī)護人員的信任感和對手術治療后疾病恢復的信心。

4.2 規(guī)范約束制度，關注情感體驗：組織全科護士學習約束患者管理制度，進一步進行約束流程優(yōu)化，明確約束的方法，約束固定和放松的指征，向患者和家屬講明使用約束具的目的和必要性，允許患者表達內(nèi)心感受，約束后定時評估患者，包括檢查約束部位血液循環(huán)情況和患者精神狀態(tài)并記錄。以便及時適當采取藥物性約束或其他替代方法。約束指征消失后及時停止約束，以免過度約束。

4.3 規(guī)范護理操作：增強患者舒適感，對留置胃管的患者建立合理的護理流程，每天給予口腔護理2次，清潔鼻腔2次，更換膠布1次。膠布潮濕時或污染時隨時更換。在進行各項護理操作過程中，充分考慮到胃管的安全，避免誤吸牽拉而致使導管不慎滑出。較好的固定方法既可防止脫管，又可增加患者自行拔管的難度。5例UE是因為固定松脫和膠布脫落引起。因此科室選用材質(zhì)柔軟的新型硅膠胃管以增加患者的舒適度。采用3M公司的固定敷料貼。主要方法是“工”字型固定，取長3.5 cm、寬2 cm的3M敷料貼，在上1.5 cm、下1 cm 處兩邊分別向內(nèi)剪去0.5 cm，即成“工”字型，上貼于鼻翼上、下貼包繞于胃管上。此方法值得推廣。

4.4 合理安排人力資源，做好重點時段的管理：管理者合理分配人力資源，做到每班次高年資與低年資護士搭配，注重對置管患者的巡視。尤其是后夜班、交接班等重點時段，更要對易發(fā)生拔管的重點患者加強管理，在陪護晚間入睡或陪護晨起忙于其他活動時加強對患者的照護，減少拔管的發(fā)生。

4.5 做好宣教工作，提高家屬與患者的自我管理能力：針對留置胃管的患者有恐懼、焦慮等心理特征，護理組制訂有針對性的自我管理健康宣教處方。由責任護士對神志清楚的患者及患者家屬進行心理護理和健康指導，充分說明留置胃管的目的和意義，可能出現(xiàn)的不適反應和對策，以及非計劃性拔管后所造成的不良后果，使其主動配合。意識不清者在意識轉(zhuǎn)清的第一時間告知患者各管道的重要性和注意事項。在巡視過程中，加強隨時宣教，確保健康教育有效。

4.6 成立胃管指控小組，加強管理管道：質(zhì)控小組對留置胃管的患者進行專項檢查和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高措施落實率。一旦發(fā)生非計劃性拔管事件，立即組織科室護士分析討論，提出改進措施，為下一步的工作提供保障。

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[3] Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation in the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Annals of Thoracic Medicine,2006,21(1):71.

[4] 陳愛萍,蔡 虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

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