王曉棟 蔡乾榮 殷潔峰 張喆

可回收腔靜脈濾器回收影響因素分析

王曉棟 蔡乾榮 殷潔峰 張喆

腔靜脈濾器是臨床預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生肺梗塞（PE）的有效手段，但長(zhǎng)期放置濾器后可出現(xiàn)濾器移位、血管穿孔、下腔靜脈血栓成等并發(fā)癥?？苫厥涨混o脈濾器（RVCF）是近年來出現(xiàn)的新型濾器，植入體內(nèi)后可在一定時(shí)期內(nèi)回收，又可以轉(zhuǎn)為永久性濾器。目前，國(guó)內(nèi)未見對(duì)RVCF回收率及其可能影響因素的臨床研究。本文旨在對(duì)近年來在我院接受RVCF植入術(shù)的96例患者的臨床資料作一回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-06在我院接受RVCF植入術(shù)的96例患者，其中DVT者90例（髂-股段靜脈27例，股-腘段靜脈53例，腘靜脈以遠(yuǎn)10例），伴惡性腫瘤21例，肥胖（BMI＞30）19例，高凝傾向9例。植入濾器指證分別為：DVT抗凝禁忌30例，DVT溶/取栓27例，DVT抗凝并發(fā)癥（抗凝過程中出現(xiàn)出血、血小板減少等并發(fā)癥）9例，患者要求7例，DVT抗凝失?。ńo予規(guī)范抗凝后DVT復(fù)發(fā)或新發(fā)PE）6例，DVT伴嚴(yán)重心肺疾病者6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷伴DVT高危因素5例，DVT伴PE面積＞50%者4例，重大手術(shù)伴DVT高危因素1例，深靜脈漂浮血栓長(zhǎng)于5cm者1例。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況，將行濾器回收者70例（濾器回收組），濾器永久留置者26例（濾器留置組）。

1.2 方法

1.2.1 濾器置入 所有患者均在術(shù)前行肺動(dòng)脈CTA檢查，隨即接受RVCF（OptEase，Cordis，美國(guó)）植入術(shù)，具體方法為：局麻下穿刺患者深靜脈（通常為健側(cè)股靜脈），置入5F微穿刺鞘（COOK，美國(guó)），手推造影明確深靜脈通暢后以4F pigtail導(dǎo)管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈直徑及雙側(cè)腎靜脈開口位置。撤除導(dǎo)管導(dǎo)絲，更換濾器釋放系統(tǒng)，于低位腎靜脈下方1cm處釋放濾器。穿刺點(diǎn)壓迫15min后加壓包扎6h。除不能接受抗凝患者外，所有患者均在術(shù)后接受低分子肝素抗凝治療（低分子肝素鈣，4 000IU，皮下注射，1次/12h）。所有患者在術(shù)后第2天接受穿刺側(cè)深靜脈B超，對(duì)術(shù)中及術(shù)后有胸悶等不適主述患者復(fù)查肺動(dòng)脈CTA檢查。記錄肺梗塞、穿刺處深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第10天左右評(píng)估患者病情，包括腹部X線平片、雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲檢查、肺動(dòng)脈CTA檢查、有無接受規(guī)范抗凝治療，有以下情況者不考慮濾器回收：抗凝禁忌或抗凝失敗、濾器內(nèi)捕獲巨大（直徑＞1cm）血栓、患者病情加重、患方要求等。

1.2.2 濾器回收 局麻下穿刺患者深靜脈（通常為健側(cè)股靜脈），置入5F微穿刺鞘（美國(guó)COOK公司），手推造影明確深靜脈通暢后以4F pigtail導(dǎo)管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈及濾器有無血栓形成，以及濾器有無移位及傾斜。撤除導(dǎo)管導(dǎo)絲，更換濾器回收導(dǎo)管，以鵝頸式圈套抓捕器（美國(guó)EV3）回收濾器。穿刺點(diǎn)壓迫15min后加壓包扎6h。記錄濾器留置時(shí)間、濾器回收手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)果（成功/失?。┘笆≡?。對(duì)經(jīng)評(píng)估后放棄回收濾器的患者，記錄具體原因，并進(jìn)行隨訪。隨訪方法為門診定期（每6個(gè)月）復(fù)查腹部X線平片、雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲，對(duì)懷疑有下腔靜脈血栓及肺梗塞的患者進(jìn)行CTA檢查，隨訪時(shí)間為1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響因素。

2 結(jié)果

濾器回收組濾器留置時(shí)間10～30d，平均13.3d；手術(shù)時(shí)間26～67min，平均39min；濾器捕捉到血栓16例，均成功回收濾器。濾器留置組留置原因?yàn)椋簾o法接受抗凝治療8例，基礎(chǔ)病情加重7例，患者要求7例，死亡2例，抗凝失敗2例；其中17例完成隨訪，死亡8例（3例死于腫瘤晚期并發(fā)癥，2例死于創(chuàng)傷所致并發(fā)癥，1例死于急性心肌梗死，1例死于急性腦梗死，1例死因不明），失訪1例；17例患者隨訪1年均未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓及肺梗死。

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

由表1可見，兩組患者臨床特征中僅年齡、75歲以上患者例數(shù)、惡性腫瘤患者例數(shù)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），其他臨床特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者植入濾器指征的比較 見表2。

表2 兩組患者植入濾器指征的比較

由表2可見，濾器留置組DVT伴抗凝失敗和DVT抗凝并發(fā)癥患者明顯多于濾器回收組（P＜0.05或0.01），而DVT伴抗凝禁忌、DVT溶/取栓及DVT伴嚴(yán)重心肺疾病的患者明顯少于濾器回收組（P＜0.05或0.01）。

2.3 影響因素分析 將患者的臨床特征及及植入濾器指證全部納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、惡性腫瘤、DVT伴抗凝失敗、DVT抗凝并發(fā)癥是影響濾器回收的因素（OR=0.149、0.298、0.061、0.255，P＜0.05或0.01）。

3 討論

腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺梗塞的發(fā)生[1-2]。目前，臨床上可用的腔靜脈濾器分為3種：永久型濾器、臨時(shí)型濾器以及RVCF。永久型濾器可有效降低特定人群肺梗塞的發(fā)生率，但中長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其可導(dǎo)致腔靜脈血栓形成、濾器移位或斷裂、腔靜脈穿孔等并發(fā)癥[3-5]。臨時(shí)型濾器往往通過特定裝置固定于皮膚表面，必須在一定時(shí)間內(nèi)取出，不僅難于管理，而且也容易出現(xiàn)感染、血栓形成等并發(fā)癥[6]。RVCF是一種新型濾器，植入體內(nèi)后可在一定時(shí)期內(nèi)回收，又可以轉(zhuǎn)為永久性濾器，具有良好適應(yīng)性，近年來在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用。但目前國(guó)內(nèi)可供選擇的RVCF型號(hào)較少，其推薦回收期限也有所不同。

目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道大多集中于RVCF的臨床應(yīng)用，未見有對(duì)回收率及影響因素的研究報(bào)道。回收率是RVCF的重要指標(biāo)，國(guó)外大多數(shù)學(xué)者報(bào)道僅為2%～22%[7-8]。本研究結(jié)果顯示，回收率為73%，明顯高于國(guó)外報(bào)道，與周興立等[9]的報(bào)道相近，考慮與規(guī)范術(shù)后評(píng)估有關(guān)。Karmy-Jones等[10]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)，RVCF的回收率僅22%，而濾器未能回收的首要原因是失訪（31%）。Irwin等[11]報(bào)道，RVCF回收率為70%，認(rèn)為通過常規(guī)術(shù)后多學(xué)科協(xié)作隨訪可有效提高回收率。筆者常規(guī)在術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行定期評(píng)估，在保證患者不失訪的同時(shí)也有利于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，高齡和惡性腫瘤是濾器留置的危險(xiǎn)因素，這與Janne d'Othe'e等[12]的結(jié)論相近?？紤]可能與以下原因有關(guān)：（1）高齡及惡性腫瘤人群全身情況普遍較差，對(duì)抗凝及手術(shù)治療的耐受性差；（2）高齡及惡性腫瘤人群預(yù)期壽命較短，濾器長(zhǎng)期留置風(fēng)險(xiǎn)更易被忽略，家屬通常傾向于保守。

目前，關(guān)于RVCF的使用指征與回收率之間的關(guān)系仍不明確。國(guó)外多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用RVCF的回收率會(huì)高于治療性使用RVCF，認(rèn)為這與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線及RVCF使用指征的擴(kuò)大有關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，單純抗凝禁忌這一指征確有較高的回收率，可能與大部分抗凝禁忌呈一過性有關(guān)。Imberti等[13]認(rèn)為，大部分情況下抗凝禁忌（如近期手術(shù)、腦梗死等）常在一定時(shí)期后可接受抗凝治療，此時(shí)使用RVCF可起到抗凝禁忌與抗凝治療之間的“橋梁作用”。但本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，抗凝失敗和出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥這2個(gè)預(yù)防性使用指征中的RVCF回收率明顯偏低，考慮與這2個(gè)指證的患者始終存在抗凝禁忌有關(guān)。由于國(guó)內(nèi)推薦OptEase的回收時(shí)間為2周，因此本次研究平均濾器留置時(shí)間較短，僅為13.3d，這在一定程度上局限了本次研究的結(jié)果。因此，進(jìn)一步明確影響回收率的可能因素仍有待于多種型號(hào)RVCF的多中心研究。

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2012-03-06）

（本文編輯：歐陽卿）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院血管外科