張曉紅

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的檢測(cè)診斷

張曉紅

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤是近年來經(jīng)免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)證實(shí)的一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，是發(fā)生于鼻部的淋巴結(jié)外具有特殊形態(tài)學(xué)、免疫表型及生物學(xué)行為的非霍奇金淋巴瘤（NHL）[1]。由于該病較少見，早期常表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛等不典型癥狀，易誤診為鼻竇炎、咽炎[2]，其診斷需病理確定，由于病變部位的特殊性，往往需行多次活檢才能確診，易延誤治療。因此如何有效地對(duì)該病在早期作出正確診斷顯得十分重要，而取材方法對(duì)首次確診的意義重大。近年來，筆者運(yùn)用活檢前經(jīng)鼻腔處理，并結(jié)合CT檢查，在影像密度增高影處重點(diǎn)區(qū)域重點(diǎn)取材活檢，較之常規(guī)活檢效果更理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-04—2011-09我院收治的經(jīng)病理形態(tài)學(xué)及免疫組化酶標(biāo)法證實(shí)的原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者12例，男9例，女3例；年齡32～71（44±1.8）歲；病程1～18（6±0.8）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：12例患者主要癥狀均為鼻塞，4例為間歇性，8例為進(jìn)行性加重；2例伴發(fā)熱；6例伴有水樣分泌物，1例伴血性分泌物；1例伴咽痛；3例伴鼻翼部腫痛。雙側(cè)鼻腔病變1例，單側(cè)鼻腔病變11例（左側(cè)4例，右側(cè)7例）。鼻內(nèi)鏡檢查：病變位于鼻前庭4例、鼻中隔2例、鼻中隔及下鼻甲2例、下鼻甲4例。另?yè)?008-04—2010-03我院收治的經(jīng)內(nèi)鏡下常規(guī)取材活檢證實(shí)的原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者15例，男11例，女4例；年齡34～75（46±1.6）歲；病程2.2～20個(gè)月，平均（6.5±0.7）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：15例患者主要癥狀均為鼻塞，6例為間歇性，9例為進(jìn)行性加重；4例伴發(fā)熱，8例伴有水樣分泌物，1例伴血性分泌物；2例伴咽痛；4例伴鼻翼部腫痛。雙側(cè)鼻腔病變3例，單側(cè)鼻腔病變12例（左側(cè)5例，右側(cè)7例）。鼻內(nèi)檢查：病變位于鼻前庭5例、鼻中隔2例、鼻中隔及下鼻甲3例、下鼻甲5例。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)及鼻內(nèi)鏡檢查的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 實(shí)驗(yàn)組采用GE light speed 16排CT掃描儀，患者取仰臥位，取軸位和冠狀位掃描，范圍從額竇始至蝶竇止，圖像層厚和層距分別為3～5mm。其中9例進(jìn)行了平掃和增強(qiáng)掃描，另3例僅行單純平掃。增強(qiáng)掃描方法為高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑100ml，注射速度3ml/s。

1.2.2 活檢方法 實(shí)驗(yàn)組：活檢前經(jīng)鼻腔處理，并結(jié)合CT表現(xiàn)，影像密度增高影處重點(diǎn)區(qū)域重點(diǎn)取材活檢。活檢前給予0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，清理壞死假膜，用1%地卡因加少許1‰腎上腺素棉片（高血壓患者用1%地卡因加少許1%麻黃素）行鼻腔表面麻醉并收縮鼻腔黏膜，動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜造成出血而影響視線，經(jīng)鼻內(nèi)鏡（0°，30°）直視下用吸引器吸凈鼻腔分泌物后，結(jié)合CT影像，用鼻內(nèi)鏡器械中的咬切鉗以“咬切”[3]的方式，多點(diǎn)取材活檢。取材部位在潰瘍邊緣即正常組織與異常組織交接處[4]以及CT影像密度增高影處，去除表面壞死組織深部咬取，避免擠壓，行常規(guī)病理與免疫組織化學(xué)檢查。對(duì)照組：不進(jìn)行鼻腔處理，不結(jié)合CT檢查，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行內(nèi)鏡下常規(guī)取材活檢，大多在腫塊、潰瘍、糜爛處取材。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組CT檢查結(jié)果 鼻部CT檢查均發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)軟組織腫塊，除1例為雙側(cè)病變，其余均為單側(cè)病變，位于一側(cè)鼻腔內(nèi)，多數(shù)位于鼻腔前部或鼻前庭，左側(cè)4例,右側(cè)7例，與鼻甲分界不清，鼻道和副鼻竇開口不同程度堵塞；3例病變堵塞同側(cè)后鼻孔。3例有鼻甲、鼻中隔和竇壁骨質(zhì)侵蝕樣破壞，呈篩孔樣低密度區(qū)、密度不均勻減低等改變。5例有鼻面部軟組織增厚，皮下脂肪層模糊，密度增高。1例腫瘤侵犯同側(cè)上頜竇，內(nèi)側(cè)壁篩孔樣骨質(zhì)破壞，翼腭窩、眶尖等結(jié)構(gòu)規(guī)則，未見腫瘤侵犯。增強(qiáng)掃描示病變中等程度強(qiáng)化，實(shí)性腫塊強(qiáng)化均勻。

2.2 活檢結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者首次活檢確診11例（91.67%），其中常規(guī)病理檢查診斷淋巴瘤4例，另7例通過免疫組織化學(xué)檢查確診。首次活檢失敗者（1例）病理報(bào)告為黏膜慢性非特異性炎癥，再次取材后經(jīng)免疫組化后確診。對(duì)照組患者首次活檢確診7例（46.7%），其中常規(guī)病理檢查診斷淋巴瘤1例，另6例通過免疫組織化學(xué)檢查確診；行第2次活檢確診5例，最終通過免疫組織化學(xué)檢查確診；余3例均行第3次活檢后通過免疫組織化學(xué)檢查確診。兩組患者確診情況的比較見表1，可見實(shí)驗(yàn)組1次活檢確診率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者確診情況的比較

3 討論

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種特殊類型的惡性淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞既表達(dá)T細(xì)胞分化抗原又表達(dá)NK細(xì)胞相關(guān)抗原，既往稱之為致死性中線肉芽腫、中線惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥、鼻T細(xì)胞淋巴瘤、侵襲性NK細(xì)胞淋巴瘤等[5]。該病好發(fā)于中老年人群，中位年齡50歲，男性多發(fā)[6]。

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)不典型，早期病變多局限于一側(cè)鼻腔，常原發(fā)于下鼻甲或鼻前庭，易侵犯鼻中隔，病情進(jìn)展可侵及副鼻竇、眼眶、鼻咽腔和對(duì)側(cè)鼻腔等鄰近組織和器官，引起相應(yīng)癥狀。其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。CT檢查可見鼻中隔、下鼻甲及鼻底黏膜增厚、鼻道狹窄，隨病情進(jìn)展軟組織密度逐漸充填鼻腔，以前部較為顯著，下鼻甲大部受累時(shí)鼻腔前部病變也很明顯，平掃密度較均勻，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化[7]。

目前，鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的確診主要依靠病理學(xué)檢查，尤其是免疫組化檢查。病理診斷準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵在于取材，如何提高取材的精確性，是我們一直探索的問題。本院早期（2008-04—2010-03）多采用內(nèi)鏡下常規(guī)取材活檢，首次活檢確診率并不高（46.7%），多經(jīng)二次以上活檢才被證實(shí)活檢方法有待改進(jìn)。自2010年4月以后，我院采用了活檢前行鼻腔沖洗，并清除鼻腔壞死假膜，同時(shí)結(jié)合CT片表現(xiàn)，在影像密度增高影處重點(diǎn)區(qū)域行深部大塊重點(diǎn)取材的方法，本組12例患者中11例1次活檢即確診，首次活檢確診率達(dá)91.67%，明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，活檢前進(jìn)行鼻腔沖洗，并清除鼻腔壞死假膜，同時(shí)結(jié)合CT片表現(xiàn)深部大塊重點(diǎn)取材，能明顯提高一次活檢的確診率，值得臨床借鑒。

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2012-01-13）

（本文編輯：歐陽卿）

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