院內(nèi)獲得性肺炎呼吸道病毒病原分析

潘怡然 單曉鷗

院內(nèi)獲得性肺炎呼吸道病毒病原分析

潘怡然 單曉鷗

目的 了解當(dāng)前小兒院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）病毒病原學(xué)的狀況。方法收集251例HAP的患兒資料，對其中做痰液病毒分離,獲得合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒病原學(xué)檢測陽性結(jié)果的病例進行分析。結(jié)果251例HAP患兒中141例做了痰液病毒檢測，其中陽性67例，病毒檢出率為47.52%（67/141），其中以RSV肺炎最為多見。67例病毒性HAP均以喘息為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)不發(fā)熱或低熱，少部分可以表現(xiàn)為高熱，血常規(guī)、CRP基本正常。67例中22例有明確的誘因，其中以使用激素最為多見。67例患兒均治療有效。結(jié)論251例住院患兒中HAP病毒檢出以呼吸道合胞病毒為主，預(yù)后均良好。

院內(nèi)獲得性肺炎 病毒 兒童

【 Abstract】 ObjectiveTo identify viral pathogens from Children with hospital-acquired pneumonia(HAP).MethodsThe clinical data of 251 child patients with HAP admitted to hospital from January 2009 to December 2011,among whom 141 cases had sputum viral examination,were retrospectively analyzed.ResultsAmong 141 patients,viruses were detected in sputum samples in 67 cases with a detection rate of 47.52%(67/141).Respiratory syncytial virus(RSV)was the most prevalent virus and accounted for 83.58%of the total(57/67).Asthma was the main symptom in all patients.High fever developed in a few cases, however,most patients had no fever or a low fever.The blood test and CRP presented normal levels.Among 67 cases,22 had definite disease causes,which was related to hormone use.The treatments were effective in all patients.ConclusionRespiratory syncytial virus is the predominant etiology for child hospital-acquired pneumonia in Children's Hospital affiliated to Wenzhou Medical College from 2009 to 2011.

1 對象和方法

1.1 對象 本院2009-01—2012-01共251例HAP患兒（除外新生兒科病例），141例做了痰液病毒性檢驗，其中病毒抗原檢出陽性的共67例，病毒檢出陽性率為47.52%（67/141）。

1.2 標(biāo)本采集 所有患兒均在確診為HAP后立即采集痰液標(biāo)本，采用一次性無菌吸痰管經(jīng)鼻腔插入7～8cm達到咽部以下負(fù)壓吸取深部分泌物1～2ml，加入少量0.9%氯化鈉溶液置無菌收集管中送檢，進行合胞病毒（RSV）、腺病毒（AdV）、流感病毒、副流感病毒等病原學(xué)檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各年份病毒檢出的性別分布情況 2009年檢出男性15例，女性6例；2010年檢出男性7例，女性5例；2011年檢出男性28例，女性6例。3年間總男女比例為2.94∶1，不同年份間性別比例不同，存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.971，P＜0.05）。

2.2 不同年份病毒檢出情況 見表1。

表1 不同年份病毒的檢出情況[例（%）]

由表1可見，3年間雖以RSV感染最為多見，占總陽性數(shù)的83.58%（其中有6例為合并其他病毒感染），但不同年份病毒流行情況不同，其間存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=9.023，P＜0.05）。2009和2011年均以RSV流行為主，而2010年病毒性HAP病原體以副流感病毒Ⅲ為主，RSV感染占第2位。RSV和副流感病毒Ⅲ在不同的年份間檢出率不同，有統(tǒng)計學(xué)差異；而流感病毒A和副流感病毒Ⅰ在不同年份間檢出情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 病毒檢出的年齡分布情況 不同年齡患兒所占的比例不同，以6個月以內(nèi)患兒最多，其次為6個月～1歲的患兒。67例患兒中＜6個月的占總數(shù)的73.13%，1歲以內(nèi)共占97.01%，所有患兒均為3歲以內(nèi)，提示病毒性HAP的主要發(fā)病人群為嬰幼兒。

2.4 病毒檢出的季節(jié)和月份分布 見圖1、2。

圖1 各年份四季病毒檢出情況

圖2 各年份不同月份RSV檢出情況

由圖1、2可見，不同年份病毒性HAP高峰并不相同，2009年發(fā)病高峰為秋、冬兩季，2010年發(fā)病高峰位于夏季和冬季；而2011年為夏、秋兩季，但四季發(fā)病率相差不大。3年中同一病原體在不同年份發(fā)病高峰并不相同。RSV在2009年主要高峰為秋、冬季；2010年僅在1、2月份檢出；而2011年則表現(xiàn)為全年散發(fā)。

進一步分析得出，副流感病毒Ⅲ在各年份均有檢出，共13例，檢出率僅次于RSV，主要分布于2009年的秋冬季、2010年的夏季、2011年的冬春季。流感病毒A僅在2011年1月份檢出1例；副流感病毒Ⅰ共檢出3例，在2009年9、10月份及2010年9月份各檢出1例。

2.5 臨床表現(xiàn)和誘因分析 67例病毒性HAP患兒中均在病程中表現(xiàn)為不同程度的喘息，其中有6例喘息明顯，伴有氣促。67例中21例患兒有發(fā)熱，或表現(xiàn)為低熱，體溫一般持續(xù)2、3d，也有少部分患兒表現(xiàn)為高熱，最長的1例高熱持續(xù)7d，為營養(yǎng)不良的流感病毒A感染的患兒。67例患兒均痰液少或為中等量的白色黏痰；血WBC正?；蛳陆?，僅2例有WBC輕度升高，且以淋巴細(xì)胞為主；絕大多數(shù)患兒CRP正常，僅3例有CRP輕度升高，且不高于20mg/L。67例患兒中22例有明確誘因，其中使用激素（＞1周）的占40.91%（9/22），其次為營養(yǎng)不良，共5例，占22.73%，先天性心臟病占第3位，共3例，占13.64%。其他的誘因有百日咳、腦發(fā)育不良、麻疹，分別占9.09%、9.09%、4.54%。其中先天性心臟病3例中2例為房間隔缺損，1例為室間隔缺損。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 在未獲得病原學(xué)依據(jù)前，67例患兒中52例使用抗生素治療，占總數(shù)的77.61%，其中44例使用靜脈抗生素治療，8例采用口服抗生素；在痰液病毒檢測獲得陽性結(jié)果后，仍有部分患兒未停用抗生素治療。67例患兒均預(yù)后良好，其中24例好轉(zhuǎn)出院，43例治愈，均治療有效。

3 討論

HAP的病原體為醫(yī)院特殊環(huán)境下的病原微生物，此種感染在患兒入院時并不存在，也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的。一般認(rèn)為，HAP及重癥肺炎常由耐藥菌引起，臨床醫(yī)師在治療時，主要著眼于抗感染治療，而往往忽視了其他病原體感染。從本研究可以發(fā)現(xiàn)，HAP病原體為病毒的并不在少數(shù)，病毒檢出陽性率為47.52%（67/141），提示臨床醫(yī)師在診治HAP時應(yīng)充分考慮病毒感染可能，不宜盲目的使用抗生素。

本研究發(fā)現(xiàn)，病毒性HAP男性多于女性，男女比例為2.94∶1，與其他研究報道相一致[2]，這可能與住院患兒男性多于女性有關(guān)，至于是否與男女遺傳基因不同引起男女免疫功能差異有關(guān)尚有待進一步研究明確。研究同時表明，不同年份間男女比例并不相同，這可能與不同年份住院患兒男女比例不同有關(guān)，至于是否存在其他相關(guān)因素尚有待進一步研究。6個月以內(nèi)的患兒最為多見，占總數(shù)的73.13%，而1歲以內(nèi)的患兒占總數(shù)的97.01%，所有患兒均為3歲以內(nèi)，表明病毒性HAP以嬰幼兒為主，與社區(qū)獲得性肺炎相一致[3]?？梢哉J(rèn)為病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒。此次研究中，并無＞3歲的患兒，可能與年長兒的病毒感染多局限于上呼吸道有關(guān)。

3年間檢出的主要病毒病原體為RSV，占總數(shù)的83.58%，遠(yuǎn)多于其他病原體感染，與社區(qū)獲得性肺炎一致[4]。RSV傳染性強，感染后產(chǎn)生的抗體不能完全防止感染，部分嬰幼兒可出現(xiàn)再次感染，這造成了小年齡組病例比例高發(fā)，RSV肺炎發(fā)病率居高不下。

由圖1可見，RSV陽性檢出的高峰在各年份有所不同，2009年RSV陽性檢出主要集中在秋、冬季節(jié)，2010年主要分布在夏季和冬季，而2011年RSV則表現(xiàn)為全年散發(fā)。一般認(rèn)為，RSV肺炎多發(fā)于寒冷的冬春季節(jié)及氣候驟變時，且居住環(huán)境擁擠、通風(fēng)差、空氣污濁致病原微生物增多都可使得RSV肺炎發(fā)病增加。3年間RSV HAP高峰各不相同，可能與各年氣候條件不一致及不同年份流行的病毒不盡相同有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，3年中HAP病毒檢出的主要病毒不相一致，這可能與不同年份流行的病毒不同有關(guān)。副流感Ⅰ、流感病毒A僅檢出數(shù)例，而副流感病毒Ⅱ、流感病毒B未檢出，考慮可能與此類病原體常呈區(qū)域性流行，而在本研究的3年間并無流行有關(guān)，其確切的流行病學(xué)情況尚需長時間的流行病學(xué)調(diào)查來了解。

研究表明，病毒性HAP的臨床表現(xiàn)：（1）以喘息為主，在病程中表現(xiàn)為不同程度的喘息，發(fā)生率為100%；（2）部分病例有發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱，體溫一般持續(xù)2、3d，也有少部分患兒表現(xiàn)為高熱，最長的1例高熱持續(xù)7d;（3）痰液少或為中等量的白色黏痰；（4）血WBC正常、下降或輕度升高，比例仍以淋巴細(xì)胞為主；（5）CRP正?；蜉p度升高。本研究中67例病毒性HAP 22例有明確誘因，其中使用激素（＞1周）的占40.91%（9/22），為最常見的誘因，其次為營養(yǎng)不良，而先天性心臟病（肺多血型）占第3位，其他的誘因有百日咳、腦發(fā)育不良、麻疹。通常認(rèn)為，營養(yǎng)不良、免疫功能低下、佝僂病等患兒易發(fā)生肺炎。而較長時間使用激素、營養(yǎng)不良、罹患麻疹、百日咳、水痘等可使得免疫力暫時性下降而發(fā)生肺炎的概率增加。腦發(fā)育不良可使咳嗽減少，痰液難以排出，易患肺部感染。先天性心臟?。ǚ味嘌停┛墒狗尾垦髟龆啵共≡w更易繁殖。從本研究可見暫時性免疫力低下導(dǎo)致病毒性HAP發(fā)生最為多見，其次為營養(yǎng)不良、先天性心臟病等。

一般認(rèn)為，HAP病原菌以細(xì)菌感染為主，臨床研究多關(guān)注細(xì)菌種類及耐藥性情況[8-10]。從本研究來看，我院HAP病毒檢出陽性率為47.52%，可見細(xì)菌并不是HAP的唯一病原，病毒感染也是HAP的重要病原體。發(fā)生HAP并不能單純認(rèn)為是細(xì)菌感染而一概使用抗生素治療。臨床工作者在HAP治療中往往更關(guān)注抗生素的使用[5-6]。

近年來，“超級細(xì)菌”事件時有報道，嚴(yán)格、規(guī)范使用抗生素是減少、避免耐藥菌產(chǎn)生的先決條件。世界衛(wèi)生組織推薦醫(yī)院抗生素使用率為30%，英美國家規(guī)定為22%～25%，而我國則明確規(guī)定限制在50%以內(nèi)[7]。而研究表明，即使在明確病原體是病毒性HAP病例，其中抗生素的使用率也超出國家規(guī)定。

臨床表現(xiàn)以喘息為主的患兒，痰液為少量或中等量白色，痰黏若血象、CRP不高或升高不明顯，需考慮病毒感染，應(yīng)送檢痰液病毒學(xué)檢查進一步明確，若一般情況可，可暫緩使用抗生素治療，而給予一般抗病毒、對癥治療。但在出現(xiàn)以下情況時，需考慮病毒性肺炎合并細(xì)菌感染：（1）病情好轉(zhuǎn)后再次惡化；（2）痰液變?yōu)辄S色或淘米水樣；（3）影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的病灶；（4）血象提示W(wǎng)BC計數(shù)增高或中性粒細(xì)胞比例增高或核左移。在經(jīng)驗性使用抗生素的同時要做多次、重復(fù)的痰培養(yǎng)檢查，以明確致病菌，并在獲得病原學(xué)檢查后根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素的使用。

規(guī)范抗生素使用最主要的是重視病原學(xué)的檢查，應(yīng)多次、多病原檢測，臨床在考慮細(xì)菌感染的同時也要重視如病毒、衣原體、真菌感染等的可能，在做細(xì)菌培養(yǎng)的同時也要重視痰液病毒、衣原體等的檢驗。在明確病原體后，無細(xì)菌感染表現(xiàn)的病例應(yīng)立即停用抗生素治療。抗生素使用中應(yīng)注意：不可因發(fā)熱時間長、體溫居高不下就盲目的使用抗生素，給予經(jīng)驗性治療，應(yīng)重視病原學(xué)的檢查，應(yīng)對檢驗標(biāo)本做多病原學(xué)聯(lián)合檢測，爭取獲得病原學(xué)依據(jù)，合理使用抗生素，以減少體內(nèi)菌群失調(diào)、耐藥菌株的產(chǎn)生及真菌感染等。

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Identification of viral pathogens from children with hospital-acquired pneumonia

Hospital-acquired pneumonia Virus Child院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是指住院48h后發(fā)生的肺炎[1]，是兒科最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，近年其發(fā)生率呈上升趨勢，越來越引起臨床工作者的關(guān)注。在疾病初期，往往難以獲得病原學(xué)資料，臨床醫(yī)生多予以經(jīng)驗性的抗生素治療，但不深究其病原學(xué)而濫用抗生素將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株增加，使得病原體發(fā)生變化，治療變得復(fù)雜、困難。故我們收集了本院HAP中病毒檢出為陽性的患兒，對其年齡、季節(jié)、臨床表現(xiàn)等特點進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下，旨在為臨床提供參考。

2012-08-14）

（本文編輯：沈昱平）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院神經(jīng)科（潘怡然）；呼吸科（單曉鷗）

卓曉鷗，E-mail:sssxooo@sina.com