孔建平 李云

妊娠期肝內膽汁淤積癥患者妊娠結局臨床研究

孔建平 李云

目的 探討妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）對妊娠結局的影響。方法回顧分析2010年1月至2013年1月收治分娩的ICP產婦200例臨床資料（根據血清總膽汁酸、甘膽酸水平分為輕度組和重度組），并與同期200例正常妊娠生產產婦（正常妊娠組）對比。結果ICP組剖宮產術140例（70．0%）明顯高于正常妊娠組47例（23．5%），在胎兒窘迫、羊水污染、早產、窒息、產后出血發(fā)生率方面也差異顯著，且與病情嚴重程度相關。結論ICP對母嬰危害大，在臨床工作中應提高對該病的認識，早治療，對改善ICP孕婦臨床結局和改善圍生兒預后具有重要意義。

妊娠期肝內膽汁淤積癥 圍生兒 預后

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the pregnancy outcome of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy．MethodsThe clinical data of 200 women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)admitted from January 2010 to January 2013 were retrospectively reviewed,according to glycocholic acid level the patients were classified as mild ICP and severe ICP．The pregnancy outcomes were compared with to those of 200 normal pregnant women admitted in the same period．ResultsThere were 140 cases of cesarean section (70．0%)in ICP group,which was significantly higher than that of control group(47/200, 23．5%)．The incidence rates of fetal distress,meconium-stained amniotic fluid,premature delivery,neonatal asphyxia,postpartum hemorrhage were also increased significantly compared to normal controls and the rates were correlated with the severity of ICP．ConclusionIntrahepatic cholestasis of pregnancy would affect the pregnancy outcomes both for puerperae and newborns．

妊娠期肝內膽汁淤積癥（Intrahepatic eholestasis of pregnancy,ICP）是一種嚴重的妊娠中晚期并發(fā)癥，是導致圍生兒病死率升高的主要原因之一。臨床上以瘙癢及黃疸為主要特點。本研究對我院產科近年來收治的ICP患者進行回顧性分析，探討ICP對產婦及圍生兒影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年1月我院住院符合ICP診斷的產婦200例（研究組)，根據嚴重程度分為輕度組（108例）和重度組（92例），隨機抽取同期正常分娩的產婦200例為對照組。研究組孕婦年齡19～42歲，平均（27.15±4.074）歲。對照組孕婦年齡20～44歲，平均（27.75±4.374）歲。研究組孕婦孕周31～42周，平均（38.25±1.836）周，對照組孕婦孕周為34～42周，平均（38.62±1.576）周，兩組產婦年齡、孕周比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血壓疾病等合并癥。診斷標準參照2011年中華醫(yī)學會婦產科學會產科學組制定的《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》。

診斷要點：（1）起病在妊娠中晚期；（2）以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數孕婦可出現輕度黃疸；（3）患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀；（4）可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平輕、中度升高；（5）可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；（6）分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能迅速恢復正常。

疾病嚴重程度ICP的分型標準：（1）輕型ICP：符合ICP的診斷標準及血清總膽汁酸10～39μmoL/L，甘膽酸10.75～43μmol/L，丙氨酸谷丙轉移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶＜200U/L，臨床上以瘙癢為主，無明顯其他癥狀。（2）重型ICP：符合ICP的診斷標準及以下任何一項標準:血清總膽汁酸≥40μmol/L；甘膽酸≥43μmol/L，丙氨酸谷丙轉移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶≥200U/L，臨床上瘙癢嚴重，伴有其他癥狀，或＜34周發(fā)生ICP，合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發(fā)性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡者。

觀察指標包括胎兒窘迫率、剖宮產率、新生兒窒息率、早產率、羊水污染率、產后出血率。

1.2 統計學處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 ICP組與正常分娩組產婦分娩方式及圍生期并發(fā)癥比較 ICP組剖宮產率70.0%（140/200），高于正常分娩組（23.5%，47/200），差異有統計學意義（P＜0.01）。在胎兒窘迫、羊水污染、早產、窒息、產后出血發(fā)生率方面，兩組也有明顯差異，見表1。

表1 妊娠期肝內膽汁淤積癥患者圍生期并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 不同嚴重程度ICP產婦分娩方式及圍生期并發(fā)癥比較 對不同嚴重程度ICP產婦研究提示，輕型組剖宮產率62.0%（67/108），重型組為79.3%（73/92），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。在胎兒窘迫、羊水污染、早產、窒息、產后出血發(fā)生率等方面差異明顯，見表2。

表2 不同嚴重程度ICP產婦圍生期并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，起病大多數在妊娠晚期，少數在妊娠中期，對胎兒危害較大，易造成胎兒宮內缺氧、早產、胎死宮內等，使圍生兒病死率升高，并致早產及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加[1-2]。ICP的胎兒可于臨產前突然死于宮內，且無法預測[3]。目前我國ICP發(fā)生率為2.3%～8.3%，其病因尚不清楚。有關ICP的發(fā)病原因及病理機制尚無明確定論，使ICP的臨床診斷和治療的標準化受到影響，因此ICP作為一種妊娠期合并癥越來越受到產科醫(yī)師的重視。筆者通過對200例ICP病例妊娠結局進行回顧性分析，探討妊娠期肝內膽汁淤積癥對母體和圍生兒的影響，以提高對其認識，為臨床處置提供參考。

ICP圍生兒死亡的原因及發(fā)生機制至今仍不明確，有研究[4]認為圍生兒臨床結局與膽汁酸水平有相關性，劉興會等[5]提出膽酸鹽沉積于肝內膽管，影響膽紅素排泄導致血清膽紅素增高，膽紅素本身具有較強的細胞毒性，可增加膽汁酸的細胞毒作用，胎盤絨毛間隙沉積較多，影響氣體、營養(yǎng)交換，導致胎盤儲備功能下降，在孕期和分娩期，遇到子宮收縮血供突然減少的強烈應激時，機體無法產生保護胎兒重要臟器并維持生命的正常應激反應，從而引起胎兒窘迫、羊水糞染、早產、胎死宮內等圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。國外報道ICP孕婦胎兒宮內窘迫發(fā)生率為20%～30%，早產發(fā)生率為19%～60%[6]。本研究，結果顯示ICP組胎兒窘迫發(fā)生率15.0%，顯著高于正常分娩組6.0%，差異有統計學意義。且胎兒窘迫多發(fā)生于重型組29.3%，顯著高于輕型組，提示ICP孕婦隨著膽汁酸水平的升高，胎兒宮內窘迫發(fā)生率增高，進一步導致病死率增高，因此對于妊娠期肝內膽汁淤積癥患者我們應該早期監(jiān)測，及時干預。在早產發(fā)生率方面，200例ICP患者有57例發(fā)生早產，與正常分娩組比較，差異有統計學意義，目前認為ICP患者早產可能是縮宮素、多種激素、前列腺素綜合作用的結果。動物試驗表明，膽汁酸可刺激前列腺素釋放，從而誘發(fā)早產。有研究發(fā)現新生兒窒息方面，ICP患者新生兒窒息發(fā)生率明顯高于正常孕婦[7]。本研究結果顯示ICP組新生兒窒息發(fā)生率13.5%，與正常分娩組（1.0%）相比較，差異有統計學意義，且新生兒窒息多發(fā)生于重型組，并顯著高于輕型組，我們考慮，其主要原因為高濃度膽汁酸可引起胎盤絨毛表面的血管痙攣，血管阻力增加，氧合血流量驟然減少，導致胎兒血液灌注急劇下降,胎兒急性缺氧，導致窒息。

膽汁酸可刺激胎兒結腸運動，排出胎便，羊水污染，導致胎兒不良預后。血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增高，胎兒缺氧越嚴重。羊水的改變?yōu)樘壕狡鹊淖钤绫憩F。本研究提示，ICP組羊水污染率明顯高于對照組，且羊水污染率與病情輕重有關。我們在產前保健中加強監(jiān)測，產程中，在宮口開大2～3cm破水，連續(xù)觀察羊水性狀變化，如產程中羊水逐漸渾濁，同時出現胎心率異常，胎兒電子監(jiān)測由反應型變?yōu)闊o反應型，出現晚期減速等情況，積極尋找原因，給予處理。

在產后出血方面，ICP組發(fā)生率為25%，正常分娩組發(fā)生率分別為9.0%，差異有統計學意義，同時重型ICP組高于輕型組，主要原因考慮為孕婦膽汁的膽鹽分泌量不足，維生素K的吸收量減少，使肝臟合成凝血因子2、7、4、10量亦減少而導致產后出血。為預防產后出血，可在妊娠晚期給予適量維生素K，補充凝血因子，尤其對中、重度ICP患者，分娩前做好配血準備，產后使用促子宮復舊的藥物，減少產后出血量。

由于ICP患者胎兒宮內窘迫發(fā)生率明顯高于正常孕婦，使圍生兒患病率、病死率增加，從而致使剖宮產率明顯增加。潘曉紅研究[8]結果提示，ICP組剖宮產率達77.8%。本研究結果提示，研究組剖宮產率70.0%，正常分娩組剖宮產率23.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。分型研究結果提示，重型組剖宮產率79.3%，顯著高于輕型組62.0%。但張艷玲研究[9]未發(fā)現ICP組剖宮產率較正常分娩組有顯著性差異?？紤]可能與不同研究者病例選擇不同或經濟、文化背景不同有關。

ICP對母嬰影響極大，影響妊娠結局的因素包括患者的孕周、膽酸水平、肝功能情況、分娩方式和時機的選擇等方面，因此做好產前保健非常關鍵。在每次產前檢查中詢問有無瘙癢癥狀，是早期發(fā)現ICP的主要方法，且需要與妊娠紋引起的瘙癢鑒別，后者程度較輕,多無進行性加重，不伴皮膚、鞏膜黃疸。一旦發(fā)現瘙癢,應警惕ICP是否存在?？闪⒓礄z測血清膽汁酸、直接及間接膽紅素、轉氨酶等,診斷多無困難。本應研究中的200例ICP孕婦未發(fā)現胎兒死亡情況，其中有78例從常規(guī)產前保健中發(fā)現，在我院產前檢查孕婦30周起常規(guī)檢測血清總膽汁酸和甘膽酸盡早診斷ICP，輕度組孕婦在門診隨診，增加產檢次數，33周起每周2次行胎兒電子監(jiān)護，B超檢查有異常及時住院治療。重度組孕婦收住院治療并促進胎兒肺成熟治療、藥物降膽酸治療、改善胎盤循環(huán)、促膽酸排泄，同時加強孕婦監(jiān)測，及時發(fā)現胎兒宮內窘迫，孕晚期及時行剖宮產術終止妊娠，對改善ICP孕婦臨床結局和改善圍生兒預后具有重要意義。

[1] Zecca E,De Luca D,Marras M,et al．Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neon atal respiratory distress syndrome[J]．Pediatrics,2006,117(5):1669-1672．

[2] 張玲云,王志華．妊娠肝內膽汁淤積癥對圍生兒預后影響因素的探討[J]．現代中西醫(yī)結合雜志,2008,1(23):3576-3578．

[3] 龍曉悅,肖正華．妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦血清甘膽酸及膽紅素水平與母兒預后的關系[J]．現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(5):647-648．

[4] Zecca E,Luca DE,Barhato G,et al．Predicting respiratory distress syndrome in neonates from mothers with intrahepatic cholestasis of pregancy[J]．Eady Hum Dev,2008,84(5):337-341．

[5] 劉興會,賀晶．重視妊娠期肝內膽汁淤積癥的規(guī)范化診治[J]．中華婦產科雜志,2011,46(5):321-323．

[6] Milkiewicz P,Elias E,Williamson C，et al．Obstetric cholestasis[J]．BMJ,2002,324(7330):123-124．

[7] 李利輝,孫中華．妊娠期肝內膽汁淤積癥169例臨床分析[J]．中國婦幼保健,2011,26（25）:3859-3860．

[8] 潘曉紅,朱維培．妊娠期肝內膽汁淤積癥203例臨床分析[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(2):28-29．

[9] 張艷玲．妊娠期肝內膽汁淤積癥對妊娠結局的影響[J]．中國婦幼保健, 2010,25(7):896-897．

Pregnancy outcome in patients with itrahepatic cholestasis

Intrahepatic cholestasis of pregnancy Perinatal infantPrognosis

2013-02-20）

（本文編輯：田云鵬）

建德市科技局基金項目（2011J12）

311600 建德市第一人民醫(yī)院婦產科