馮萍 陸寧 徐明民

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌超聲診斷67例分析

馮萍 陸寧 徐明民

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）為乳腺非浸潤(rùn)性癌，預(yù)后較好。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的提高，DCIS患者的檢出率明顯增高，美國(guó)2008年報(bào)道DCIS約占全部新發(fā)乳腺癌的25%[1]，DCIS的診治已成為早期乳腺癌研究的重點(diǎn)。目前超聲作為一種無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法越來(lái)越受到臨床的重視，但DCIS的超聲聲像圖特征及臨床體征差異較大，給術(shù)前診斷和評(píng)估帶來(lái)困難，本文旨在通過(guò)對(duì)DCIS聲像圖的回顧性分析，探討超聲對(duì)DCIS的診斷價(jià)值，提高其超聲檢出率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008-01—2012-06我院乳腺科經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)有完整的病史、病理資料和超聲圖像的DCIS患者67例。均為女性，年齡28～77（50.88±11.42）歲；病程2個(gè)月～3年。39例（61.26%）DCIS患者因乳房疼痛、乳頭溢液、捫及腫塊等不同的臨床癥狀而來(lái)就診，28例（38.73%）患者為無(wú)臨床癥狀、體征，因體檢發(fā)現(xiàn)異常就診。

1.2 方法 采用德國(guó)西門子sequia512、Philips HDI5000及IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭（探頭頻率5～12MHz），選取乳腺檢查的預(yù)設(shè)置條件，患者取仰臥位，乳腺體積較大者輔以側(cè)臥位檢查，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩后，先觀察乳房外部形態(tài)并觸診。采用經(jīng)體表直接檢查法，掃查范圍包括整個(gè)乳腺及雙側(cè)腋窩。先用灰階超聲檢查乳腺腫物，記錄大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、包膜、周邊回聲、鈣化、液化等特點(diǎn)及周圍乳管的改變，腋窩淋巴結(jié)情況等，發(fā)現(xiàn)病灶及感興趣區(qū)域再進(jìn)行彩色多普勒血流檢查。

1.3 病理分級(jí) 根據(jù)2006年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤細(xì)胞核分級(jí)和管腔內(nèi)壞死為主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將DCIS分為高級(jí)別、中級(jí)別和低級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖表現(xiàn) 67例DCIS可分為腫塊型和非腫塊型兩類：（1）腫塊型21例（31.34%），橫徑11～41mm，縱徑10～22mm，縱橫比0.7～1.1，包括實(shí)性腫塊和混合性腫塊。實(shí)性腫塊17例，聲像圖表現(xiàn)為低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則或呈小分葉狀，邊界清晰或欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，其中8例內(nèi)部可見(jiàn)簇狀針尖樣強(qiáng)回聲,3例內(nèi)部可見(jiàn)線狀及形態(tài)不規(guī)則的斑塊狀強(qiáng)回聲；混合性腫塊4例，聲像圖表現(xiàn)為以液性為主的混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，部分囊壁增厚，囊內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)絮狀回聲。腫塊型的病灶內(nèi)動(dòng)脈血流信息顯示15例（71.42%），其中有2例腫塊內(nèi)血流豐富（圖1）。此型患者有17例超聲提示惡性，診斷符合率80.95%。有4例因形態(tài)規(guī)則，邊界清而誤診為纖維腺瘤。（2）非腫塊型46例（68.66%），其中33例表現(xiàn)為局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，橫徑10～17mm，縱徑5～6mm，縱橫比0.5～0.7。聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的低回聲（圖2），部分邊緣可見(jiàn)包膜樣回聲，部分與周圍腺體分界不清，其中16例可見(jiàn)簇狀針尖樣強(qiáng)回聲,2例可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的斑塊狀鈣化；8例表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)徑1.8～4.0mm，聲像圖表現(xiàn)為局部導(dǎo)管擴(kuò)張伴/不伴周圍乳腺組織回聲減低（圖3），2例表現(xiàn)為僅見(jiàn)簇狀針尖樣強(qiáng)回聲而無(wú)其他聲像圖改變。另有3例超聲未發(fā)現(xiàn)明顯異常。非腫塊型的病灶內(nèi)動(dòng)脈血流信息顯示22例（47.82%）。此型病例有27例超聲提示惡性，診斷符合率58.69%。

圖1 腫塊型DCIS病灶內(nèi)測(cè)及豐富的動(dòng)脈血流信息

圖2 非腫塊型DCIS表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)紊亂的結(jié)節(jié)樣改變

圖3 非腫塊型DCIS表現(xiàn)為局部導(dǎo)管擴(kuò)張伴周圍乳腺組織回聲減低

2.2 不同類型DCIS的病理分級(jí)分布及其超聲檢出率 見(jiàn)表1。

表1 兩型DCIS的病理分級(jí)及超聲惡性提示率情況[例（%）]

2.3 超聲檢查與鉬靶X線對(duì)DCIS異常檢出對(duì)比結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 超聲檢查與鉬靶X線片對(duì)DCIS異常檢出率對(duì)比[例（%）]

3 討論

DCIS起源于乳腺末梢導(dǎo)管小葉單位，多由導(dǎo)管上皮增生發(fā)展成為非典型性增生再進(jìn)展為DCIS，2003年WHO發(fā)表的乳腺腫瘤病理學(xué)分類中將DCIS列為“癌前病變”范疇[2]。此期腫瘤細(xì)胞仍在基底膜內(nèi)生長(zhǎng)，缺乏轉(zhuǎn)移能力。若不治療則可進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。早發(fā)現(xiàn)，早治療，可獲得較好的治療效果。在我國(guó)，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。但長(zhǎng)久以來(lái)超聲對(duì)DCIS診斷的特異性和敏感性都不盡人意。由于DCIS聲像圖上沒(méi)有高回聲暈、沒(méi)有衰減、對(duì)周圍組織牽拉成角不明顯，所以超聲定性診斷符合率低，誤診率高。

DCIS的聲像圖表現(xiàn)呈多樣性，以非腫塊型多見(jiàn)，占64.18%（43/67），其中又以局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂的表現(xiàn)多見(jiàn)，占76.74%（33/43），此型無(wú)腫塊的DCIS形態(tài)學(xué)上較不特異，聲像圖上病灶較小，縱橫比＞1，病灶內(nèi)血流信息顯示率較腫塊型低等，此種局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂形成的結(jié)節(jié)樣改變與乳腺增生結(jié)節(jié)等良性病變較難鑒別，容易誤診和漏診。這與DCIS病理組織學(xué)的特殊性有關(guān)，因部分病變組織與正常乳腺組織或存在乳腺腺病的組織混雜存在，所以表現(xiàn)為節(jié)段性乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，而無(wú)明確腫塊形成。只有當(dāng)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰或呈毛刺樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)簇狀沙礫樣鈣化（針尖樣強(qiáng)回聲）時(shí)才會(huì)提示惡性病變可能。本組病例中非腫塊型高級(jí)別組的DCIS超聲惡性檢出率最低。眾多流行病學(xué)和臨床研究已證實(shí)乳腺癌腫瘤細(xì)胞高核分級(jí)是預(yù)后不良的指標(biāo)，患者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，高侵襲性DCIS往往在較短時(shí)間內(nèi)（2～5年）可自然演變?yōu)榻?rùn)性癌，或病灶切除后有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。Moon等[4]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管擴(kuò)張、病變后方回聲正常是DCIS常見(jiàn)的聲像圖表現(xiàn)，其中又以數(shù)個(gè)管狀結(jié)構(gòu)伴周圍組織回聲減低多見(jiàn)。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)有局部乳腺組織回聲減低，尤其伴導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)引起重視，對(duì)臨床可觸及腫塊而超聲檢查僅見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張或局部囊性改變的強(qiáng)烈提示腫塊可能為導(dǎo)管內(nèi)病變，建議結(jié)合其他檢查（鉬靶X線、MRI、乳腺導(dǎo)管鏡等），同時(shí)與臨床醫(yī)師保持良好的溝通，這些都有利于減少超聲診斷的假陰性，必要時(shí)可行穿刺活檢。

微鈣化是DCIS的重要征象。所謂臨床隱性“乳腺癌”有50%～60%可根據(jù)鈣化而作出診斷[5]。超聲相對(duì)容易觀察到存在于腫塊內(nèi)或擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的鈣化，但當(dāng)鈣化不在腫塊內(nèi)，尤其是鈣化＜1mm時(shí)，超聲是很難發(fā)現(xiàn)的[6]。近年來(lái)超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步使超聲敏感性大大提高，可觀察到DCIS微小鈣化和其它細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。本組資料中，超聲鈣化灶發(fā)現(xiàn)率46.27%，根據(jù)沙礫樣鈣化提示惡性的DCIS患者均經(jīng)病理得到證實(shí)。鉬靶X線是目前公認(rèn)的早期診斷DCIS的首選方法，其診斷的DCIS中大約80%表現(xiàn)為乳腺微鈣化，但還有約6%～23%的 DCIS X線表現(xiàn)為陰性[7]。超聲對(duì)局部結(jié)構(gòu)紊亂的腺體較敏感，尤其能顯示腺體致密型乳腺的層次，易在強(qiáng)回聲的乳腺層中分辨出以低回聲為表現(xiàn)的腫瘤病灶，彌補(bǔ)X線攝影檢查在這方面的缺陷。如果事先了解患者鉬靶上鈣化情況，有助于超聲醫(yī)師有意識(shí)地去尋找微鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張及結(jié)構(gòu)紊亂的腺體等，以期提示可疑病灶的區(qū)域。超聲如能提高對(duì)微鈣化的發(fā)現(xiàn)率，則能明顯提高超聲對(duì)DCIS的診斷率。

了解和重視DCIS超聲聲像圖上的多樣性和復(fù)雜性，有助于降低超聲診斷的假陰性，對(duì)臨床診斷有較大幫助。對(duì)于乳腺內(nèi)的結(jié)節(jié)樣增生病灶尤其伴簇狀沙礫樣鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張者應(yīng)該引起重視，進(jìn)行多角度掃查，從結(jié)節(jié)特點(diǎn)、鈣化、腺體紊亂等方面綜合考慮，并結(jié)合其他臨床資料及鉬靶X線攝影以提高對(duì)DCIS的診斷率。

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（本文編輯：楊麗）

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本刊編輯部

2012-10-30）

314000 嘉興市第一醫(yī)院超聲科