張政 謝浩芬 費慧

快速康復(fù)護(hù)理在結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果評價

張政 謝浩芬 費慧

快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS）理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出，是指采用一系列圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]。為了減小術(shù)中創(chuàng)傷、方便術(shù)中操作，臨床已經(jīng)將腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的治療中。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可在一定程度上減輕患者的痛苦，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，其效果已得到認(rèn)同[2]。為了使患者更好、更快的康復(fù)，筆者應(yīng)用FTS理念對接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行了各種有效的護(hù)理干預(yù)，加速了患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年2月我院住院接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者82例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為快速康復(fù)護(hù)理組（FTS組）41例，其中男24例，女17例；年齡43～70歲，平均（60.5±10.5）歲；結(jié)腸癌19例，直腸癌22例。傳統(tǒng)護(hù)理組41例，其中男23例，女18例；年齡45～71歲，平均（62.3±11.5）歲；結(jié)腸癌21例，直腸癌20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部侵犯盆壁、輸尿管、髂血管；心肺功能差不能耐受手術(shù)者、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重糖尿病者。兩組患者性別、年齡、疾病分布、手術(shù)方式方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。術(shù)前患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 FTS組：患者術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)或無渣飲食。不進(jìn)行機(jī)械腸道清潔灌洗;術(shù)前不放置胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)前2h讓患者口服10%葡萄糖500ml。傳統(tǒng)護(hù)理組：術(shù)前3d即開始進(jìn)食流質(zhì)，口服33%硫酸鎂30ml，3次/d、口服丁胺卡鈉霉素及甲硝唑，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸；術(shù)前放置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)前12h禁飲。兩組患者在術(shù)前均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護(hù)理。FTS組患者，護(hù)理人員提前告知快速康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的情況及解決方法，包括根據(jù)術(shù)前情況進(jìn)行評估，分析相關(guān)資料，評估治療風(fēng)險，根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡等不同估計手術(shù)時間和可能引起的并發(fā)癥。與麻醉醫(yī)師及術(shù)中醫(yī)務(wù)人員共同制定治療方案。分析患者情緒，給予心理疏導(dǎo)，介紹術(shù)中流程及患者采取的配合操作。

1.2.2 術(shù)中處理 FTS組：在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環(huán)氧酶-2抑制劑）40mg超前鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量及鹽分輸入量，膠體限制在500ml，晶體限制在1 500ml，根據(jù)需要使用血管活性藥。采用氣管插管全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48h。傳統(tǒng)護(hù)理組：術(shù)中根據(jù)尿量及血流動力學(xué)情況充分補(bǔ)液，采用氣管插管全麻，術(shù)后疼痛無法忍耐時給予止痛劑。

1.2.3 術(shù)后處理 FTS組：術(shù)后麻醉清醒后即飲水，術(shù)后第1日進(jìn)流質(zhì)，逐日增量，術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常飲食；術(shù)后12h鼓勵患者床上活動，第3天后下床，導(dǎo)尿管術(shù)后第1天拔除，腹腔引流管術(shù)后第2～3天拔除。傳統(tǒng)護(hù)理組：胃管在肛門排氣后拔除，排氣后少量進(jìn)流質(zhì)，3d后半流質(zhì)，1周左右恢復(fù)正常飲食，導(dǎo)尿管術(shù)后3～4d拔除，腹腔引流管術(shù)后6～7d拔除，根據(jù)患者體力恢復(fù)情況進(jìn)行活動，不鼓勵患者早期下床活動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及輸液情況比較 見表1、2。

表1 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（d）

表2 兩組患者輸液情況各指標(biāo)比較（ml）

由表1、2可見，與傳統(tǒng)護(hù)理組比較，F(xiàn)TS組術(shù)中輸液量、乳酸鈉林格氏液用量和術(shù)中尿量減少，術(shù)后肛門排氣、排便時間、恢復(fù)進(jìn)食時間和住院時間縮短（P＜0.05或0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 82例患者無手術(shù)死亡。FTS組有3例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留，給予重置尿管，傳統(tǒng)護(hù)理組重置尿管6例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FTS組術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染及嚴(yán)重惡心、嘔吐發(fā)生率低于傳統(tǒng)護(hù)理組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

FTS是基于圍手術(shù)期的病理生理改變整合臨床多學(xué)科的措施，包括術(shù)前宣教評估、快速通道麻醉、微創(chuàng)外科、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床等康復(fù)護(hù)理[3]。其目的是減少患者術(shù)后器官功能不全，縮短住院時間，減少住院費用，節(jié)省醫(yī)療資源。FTS核心內(nèi)容包括微創(chuàng)外科，而腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，故FTS與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療結(jié)直腸癌的療效值得期待。快速康復(fù)護(hù)理是一種有助于患者康復(fù)的護(hù)理方式，一方面可降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，另一方面可使患者更快的康復(fù)，縮短休養(yǎng)時間，使其盡早的恢復(fù)正常生活。本研究結(jié)果提示快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用能縮短術(shù)后住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。護(hù)理措施主要是圍手術(shù)期的心理護(hù)理和指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動功能恢復(fù)，本文結(jié)果也提示FTS組較傳統(tǒng)護(hù)理組早出現(xiàn)腸蠕動功能的恢復(fù)。

3.1 術(shù)前評估與宣教 很多患者對手術(shù)均有所擔(dān)心、有不同程度的心理障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的緊張、恐懼、焦慮、抑郁，不能很好地配合手術(shù)，增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此對患者及其家屬進(jìn)行宣教和輔導(dǎo)以取得患者的合作，這是FTS得以順利實施的首要步驟。本文針對患者不同的心理狀態(tài)和心理需求，結(jié)合具體病情，對組內(nèi)所有進(jìn)行擇期手術(shù)的患者均進(jìn)行適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護(hù)理，使患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及禁食 傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備采用3d腸道準(zhǔn)備法，時間長、患者痛苦大。目前研究發(fā)現(xiàn)，飲食限制會導(dǎo)致患者脫水以及水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)狀態(tài)下降，引起患者對手術(shù)的耐受力下降，且可能引起腸道菌群失調(diào)等感染并發(fā)癥發(fā)生[4]。FTS理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。本文FTS組患者僅行1d腸道準(zhǔn)備，方法簡單易行，結(jié)果證實與傳統(tǒng)護(hù)理組比并發(fā)癥發(fā)生率無差異，說明在達(dá)到手術(shù)要求的條件下FTS并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前2h讓患者口服少量碳水化合物能誘發(fā)機(jī)體物質(zhì)合成代謝狀態(tài)，減少術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)代謝，維持肌肉組織正常功能和體內(nèi)氮平衡，減少術(shù)中乳酸性酸中毒，減輕術(shù)后腸道水腫，加速患者康復(fù)[5]。

3.3 超前鎮(zhèn)痛及護(hù)理 近年人們對疼痛認(rèn)識的不斷加深，超前鎮(zhèn)痛日益受到重視，我們采用在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環(huán)氧酶-2抑制劑），不僅可以減輕術(shù)后急性疼痛，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且能夠預(yù)防術(shù)后6個月的慢性疼痛的發(fā)生[6]。為了減小應(yīng)激反應(yīng)的影響，在術(shù)后通常會為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，以使患者盡早的開始康復(fù)鍛煉，增加食欲，有利于胃腸恢復(fù)功能性，同時避免出現(xiàn)肌肉萎縮等長期臥床導(dǎo)致的癥狀。

3.4 術(shù)中補(bǔ)液 提倡采用目標(biāo)導(dǎo)向治療指導(dǎo)患者的個體化補(bǔ)液[7]。有研究表明，過多的輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù)，并且增加了術(shù)后并發(fā)癥及住院日，術(shù)中用每博變異度（SVV）指導(dǎo)液體需要量，可以減少住院時間[8]，通過術(shù)前不長時間的禁食，不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前允許進(jìn)食碳水化合物飲品等措施，為術(shù)中控制靜脈輸液量也提供了基礎(chǔ)。本文FTS組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間較傳統(tǒng)護(hù)理組縮短，胃腸功能恢復(fù)是手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)。術(shù)后胃腸功能的盡早恢復(fù)有利于胃腸黏膜的修復(fù)，減少腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FTS措施，明顯減少了患者的痛苦，在沒有明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后患者的住院時間，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。

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2013-04-06）

（本文編輯：田云鵬）

寧波市社會發(fā)展科技項目基金（2012C50018）

315010 寧波市第一醫(yī)院防保科（張政），胃腸外科（謝浩芬），手術(shù)室（費慧）

謝浩芬，E-mail：xiehaofen@sina.com