楊悅

乳腺病變針吸細(xì)胞學(xué)檢查誤診病例臨床及細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析

楊悅

乳腺病變的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便、易于開(kāi)展，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。在門(mén)診鑒別乳腺腫塊的良、惡性及新輔助化療前的定性以及乳腺癌術(shù)后新出現(xiàn)腫塊的診斷等方面，應(yīng)用價(jià)值更加確定[2-3]，目前已成為乳腺科和腫瘤科醫(yī)師最為有效的術(shù)前確認(rèn)手段。但是，乳腺病變的FNAC存在著一定比例的假陽(yáng)性率和假陰性率，據(jù)報(bào)道假陽(yáng)性率為0～3%，假陰性率為8%～20%[4-5]，已在一定程度上影響了乳腺腫塊FNAC檢查的進(jìn)一步應(yīng)用。筆者通過(guò)對(duì)誤診病例的回顧性分析，探討易誤診病例的臨床及細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，以期減少乳腺病變FNAC檢查的誤診率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2003-01—2012-06因乳腺腫塊就診而進(jìn)行FNAC檢查的乳腺病變的患者1 324例，其中誤診患者25例。25例患者中假陽(yáng)性4例，假陰性21例，均為女性，年齡23～59歲，平均51歲。左乳腫塊15例，右乳腫塊10例；外上象限16例，其余部位9例；單側(cè)病變22例，雙側(cè)病變3例；腫塊＜2cm 7例，≥2cm 18例，平均2.7cm；病程從3d到2年余不等，所有患者均有術(shù)后組織病理學(xué)檢查作為最后的確診結(jié)果。

1.2 方法 對(duì)受檢患者的乳腺病變部位觸診檢查，確定針吸部位后，常規(guī)皮膚消毒，使用一次性7號(hào)注射器針吸病變部位，針尖反復(fù)針吸病變部位2～3次后，常規(guī)涂片2～3張，迅速用95%酒精固定15min以上，巴氏（或HE）染色后封片鏡檢，作出細(xì)胞病理學(xué)診斷。隨后對(duì)25例患者進(jìn)行手術(shù)活檢或粗針活檢，以其組織病理學(xué)作為確認(rèn)結(jié)果，比較兩種方法制片的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和診斷的結(jié)果，對(duì)確認(rèn)的誤診病例進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床及細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，臨床特征與假陰性的關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 25例誤診病例的臨床特征見(jiàn)表1。

表1 25例誤診病例的臨床特征

由表1可見(jiàn)，本組患者臨床特點(diǎn)中腫塊＜2cm、年齡＞50歲等因素與假陰性有相關(guān)性，而病變部位、影像學(xué)診斷等臨床特點(diǎn)與假陰性無(wú)明顯相關(guān)性；假陽(yáng)性病例臨床特點(diǎn)中，病程＜6個(gè)月有3例，年齡≥50歲和＜50歲各2例，全為單側(cè)。

2.2 病理形態(tài)學(xué)分析 （1）組織病理類型與誤診病例的關(guān)系：4例假陽(yáng)性病例中，脂肪壞死2例，乳頭狀瘤1例，囊性增生癥1例。其誤診的主要原因是存在著不同程度的導(dǎo)管上皮不典型增生或纖維母細(xì)胞的顯著異型，而被誤認(rèn)為惡性細(xì)胞。21例假陰性中，分化良好的導(dǎo)管癌13例，小葉癌3例，黏液癌2例，乳頭狀癌、小管癌及惡性分葉狀腫瘤各1例，均具備腫瘤細(xì)胞異型性小，細(xì)胞量少及穿刺不成功等情況，而被誤認(rèn)為良性。（2）細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：回顧4例FNAC假陽(yáng)性涂片，分析誤診原因主要是上皮細(xì)胞存在著中～重度異型，部分細(xì)胞核仁顯著，甚至可見(jiàn)核分裂。脂肪壞死病灶中，除存在顯著異形的纖維母細(xì)胞外，還可見(jiàn)腫瘤樣壞死背景。在涂片中還可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在以下特點(diǎn)：細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少（乳頭狀瘤除外）、背景不清楚、仍可見(jiàn)不等數(shù)量的雙極裸核細(xì)胞（肌上皮細(xì)胞）、細(xì)胞間粘著度尚可等，特點(diǎn)有別于一般乳癌的FNAC鏡下表現(xiàn)。

在假陰性的21例FNAC中，由于分化良好，年長(zhǎng)患者激素水平低下，導(dǎo)致細(xì)胞的異型性小、相對(duì)一致。假陰性患者在本組中占76.2%（16/21），細(xì)胞數(shù)量偏少，甚至只有極個(gè)別細(xì)胞的現(xiàn)象常見(jiàn)[33.3%（7/21）]，對(duì)壞死的背景中少量的陽(yáng)性細(xì)胞因觀察不仔細(xì)而誤診為23.8%（5/ 21），穿刺出血未獲得細(xì)胞為19%（4/21）。

3 討論

乳腺腫塊FNAC檢查的臨床價(jià)值早已被公認(rèn)，其應(yīng)用日益廣泛，尤其在門(mén)診及中、小型醫(yī)院中逐漸被普及。其存在的諸多優(yōu)勢(shì)，已使得乳腺腫塊FNAC成為乳腺科門(mén)診術(shù)前初步定性的首選檢查方法[5-6]，我院1 324例FNAC也說(shuō)明了FNAC的臨床應(yīng)用普及度。

自FNAC應(yīng)用于臨床乳腺疾病診斷后，對(duì)其診斷的假陽(yáng)性及假陰性報(bào)道一直不斷[3，7-8]。盡管隨著FNAC技術(shù)和診斷水平的不斷提高和誤診比例持續(xù)下降，但不可否認(rèn)的是，與冰凍切片相比較，其誤診概率，尤其是假陰性比例兩者仍有較大差距，新近5年的文獻(xiàn)均提示其假陽(yáng)性及假陰性在一定程度上影響了FNAC檢查的應(yīng)用前景，限制了FNAC的發(fā)展。我院9年的乳腺腫塊FNAC中的假陽(yáng)性為0.64%（4/629），假陰性為3.02%（21/ 695），與文獻(xiàn)報(bào)道比例十分接近[6-7]，誤診對(duì)患者造成了不同程度的影響。

乳腺腫塊FNAC的針吸操作成功與否，與檢查的準(zhǔn)確性密切相關(guān)[6-7]，穿刺過(guò)程中出血量多而細(xì)胞量少的病例易出現(xiàn)假陰性，＜2cm的腫塊在針吸時(shí)也易致穿刺不到位而誤診，因此應(yīng)重視對(duì)此類患者的綜合評(píng)估，必要時(shí)反復(fù)針吸或在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可減少其誤診率。

從本組25例誤診病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，我們得出：腫塊大小及病程的長(zhǎng)短與假陰性具有明確的相關(guān)性。高年齡患者的假陰性比例也更高于青年，我們認(rèn)為可能與患者腫塊小、不易取到豐富典型的細(xì)胞有關(guān)，而高年齡患者的低激素水平，也使得腫瘤細(xì)胞異型小、相對(duì)偏少而易出現(xiàn)假陰性，因此對(duì)此類患者的FNAC檢查應(yīng)注意密切結(jié)合臨床，反復(fù)取樣，進(jìn)一步減少假陰性的發(fā)生。

從細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)上，細(xì)胞數(shù)量少、異形性明顯、出血量多的病例易出現(xiàn)假陽(yáng)性。本組4例患者均可見(jiàn)顯著的上皮細(xì)胞異形改變，個(gè)別可見(jiàn)明確的壞死。在回顧觀察中，此類病例均同時(shí)具備下列特點(diǎn)：細(xì)胞粘著度尚可、肌上皮細(xì)胞數(shù)量少但易見(jiàn)、整片細(xì)胞數(shù)量少等。因此觀察此類涂片應(yīng)注意在結(jié)合臨床的同時(shí)，慎重對(duì)待，尤其確認(rèn)前應(yīng)仔細(xì)閱片，減少直至杜絕假陽(yáng)性的發(fā)生。

假陰性病例的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)回顧中，細(xì)胞異形性小、穿刺效果不佳、甚至穿刺失敗是主要原因。絕經(jīng)后婦女的乳腺腫塊FNAC尤其應(yīng)重視，其異形性小的特點(diǎn)是假陰性的重要原因，對(duì)此類病例，Ishikawa等[7-9]有所報(bào)道，肌上皮細(xì)胞缺乏，細(xì)胞粘著度變差及細(xì)胞碎片的出現(xiàn)是重要的提示惡性的依據(jù)。

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2012-11-27）

（本文編輯：楊麗）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院病理科