鏡像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果觀察

孫新芳 肖桂榮 朱仁洋

鏡像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果觀察

孫新芳 肖桂榮 朱仁洋

腦卒中患者的肢體功能障礙嚴(yán)重影響日常生活，難以完全康復(fù)。傳統(tǒng)治療方法為加強(qiáng)患者癱瘓肢體的體育鍛煉，并配以刺激療法，從而促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù)。我們?cè)谒幬镏委熁A(chǔ)上，聯(lián)合鏡像運(yùn)動(dòng)療法來(lái)幫助腦卒中患者癱瘓肢體功能盡快恢復(fù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-01—2012-05收治住院的急性輕、中度腦卒中患者104例。其中腦梗死62例，腦出血42例。均為首次發(fā)病且在1周內(nèi)就診的患者。其中男54例，女50例；年齡50～89（61.8±11.7）歲。所有患者均符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]。（2）均予以神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]（CSS，并≤35分）和日常生活活動(dòng)能力[1]（ADL）評(píng)估。（3）頭顱CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷及認(rèn)知功能障礙者和言語(yǔ)功能障礙者。（2）既往有精神病史者。（3）病情嚴(yán)重檢查不合作者。通過(guò)Excel軟件的rand函數(shù)隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組52例，男28例，女24例，年齡52～87（62.3±12.4）歲。腦梗死32例，腦出血20例。對(duì)照組52例，男26例，女26例,年齡50～89（61.2±10.1）歲。腦梗死30例，腦出血22例。兩組年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）藥物治療：兩組患者均進(jìn)行腦卒中常規(guī)藥物治療（腦梗死予丹紅注射液4ml加0.9%氯化鈉溶液250ml，靜脈滴注1次/d，口服拜阿司匹林片0.1～0.2g/d或氯比格雷75mg/d，腦出血予單唾液酸四己神經(jīng)節(jié)苷脂40mg或腦復(fù)康針4～8g靜脈滴注。以上藥物治療7～10d后改為口服腦復(fù)康片0.8g/1次，3次/d。病情程度嚴(yán)重者加用甘露醇靜脈滴注，同時(shí)予以基礎(chǔ)病治療和預(yù)防并發(fā)癥。（2）鏡像運(yùn)動(dòng)：治療組加用鏡像運(yùn)動(dòng)療法。具體操作為指導(dǎo)患者以身體中線垂直于平面鏡，將雙上下肢置于平面鏡兩側(cè)，完整肢體位于鏡面?zhèn)?，患肢?duì)稱地位于背面?zhèn)龋颊咦⒁曠R中物像附于患肢的位置。同時(shí)，囑患者向雙側(cè)肢體發(fā)出鏡面對(duì)稱的動(dòng)作指令，同樣注視鏡像的動(dòng)作，共15min。（3）傳統(tǒng)康復(fù)療法：兩組患者均采用包括良肢位、體位變換、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）等與電刺激（腦血管循環(huán)治療儀）、頭體針灸治療等，2次/ d，治療組于鏡像運(yùn)動(dòng)后采用。每周治療6d，持續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 隨訪和評(píng)價(jià) 隨訪3個(gè)月。觀察以下指標(biāo)：（1）ADL評(píng)分。評(píng)價(jià)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為15、10、5和0分等4個(gè)等級(jí)，滿分為100分。得分越高反映獨(dú)立性越好，依賴性越小，恢復(fù)功能情況越好。（2）CSS評(píng)估。輕型0～15；中型16～30分：重型31～45分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者的CSS、ADL評(píng)分比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，治療前治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個(gè)月后的CSS、ADL評(píng)分治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3個(gè)月后治療組隨訪的CSS、ADL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)具有比以往人們想象大得多的可塑性，這種可塑性不僅包含受損后神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在的調(diào)整與代償，而且還包含通過(guò)外在的神經(jīng)生物學(xué)的手段的干預(yù)，恢復(fù)或重建受損的神經(jīng)功能[2]。1930年Bach[2]倡導(dǎo)腦的可塑性理論，指出腦可通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)

表1 兩組患者的CSS、ADL評(píng)分比較

練以完成因病損而喪失的功能，并使相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大；這說(shuō)明了腦的可塑性是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的重要理論。1997年Nirkko等[3]提出：人的大腦皮層可塑性可以通過(guò)鏡像運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行功能恢復(fù)。觀察到患者運(yùn)動(dòng)正常肢體時(shí)，會(huì)使癱瘓的肢體動(dòng)起來(lái)，并激活病變區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞。大量練習(xí)會(huì)促使越來(lái)越多的正常神經(jīng)細(xì)胞之間產(chǎn)生聯(lián)系。這樣一來(lái)正常的神經(jīng)元會(huì)承擔(dān)本應(yīng)由大腦受損區(qū)域完成的任務(wù)。本課題通過(guò)聯(lián)合鏡像治療對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行康復(fù)，制定2次/d，15min/次的練習(xí)計(jì)劃（先健側(cè)肢體，后患側(cè)肢體），每周6d，持續(xù)1個(gè)月。分別對(duì)兩組腦卒中患者治療前、治療后1、3個(gè)月進(jìn)行CSS、ADL評(píng)分比較，1個(gè)月后治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CSS t=5.030，ADL t=2.279，均P＜0.05），3個(gè)月后隨訪治療組的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CSS t=-3.496，ADL t=-8.169，均P＜0.01），這也證實(shí)了對(duì)癱瘓肢體功能恢復(fù)有較好療效。因此我們認(rèn)為在新的療法中，把一面鏡子放在患者身體中間位置，患者可以從鏡子中看到健康肢體的運(yùn)動(dòng)情況，并產(chǎn)生癱瘓肢體也在協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)。大腦從這種錯(cuò)覺(jué)中得到刺激，又加給予患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，從而使癱瘓部位的運(yùn)動(dòng)功能得到更快恢復(fù)。所以推斷鏡子提供“正確的”視覺(jué)輸入，當(dāng)患者移動(dòng)好的手臂時(shí)，通過(guò)鏡子的反射，患者會(huì)感到癱瘓的手臂好象也在移動(dòng)，這可能“替代”了原本減少或不存在的本體感覺(jué)輸入，這種現(xiàn)象可幫助大腦皮層運(yùn)動(dòng)前區(qū)的重新恢復(fù)。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用功能MRI觀察到鏡像運(yùn)動(dòng)療法的卒中患者癱瘓肢體好轉(zhuǎn)與大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層激活有關(guān)[4]。其次“鏡像療法還可能通過(guò)激活同側(cè)M1區(qū)和小腦以外區(qū)域，幫助癱瘓患者康復(fù)[5]”。另外，Rocca等[6]通過(guò)使用功能性磁共振成像研究證實(shí)，鏡像運(yùn)動(dòng)療法時(shí)通過(guò)胼胝體的抑制減少了，病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的活性增強(qiáng)，因此有利于偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本課題選擇的腦卒中患者均在1周內(nèi)，給予早期傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鏡像療法來(lái)幫助腦卒中患者恢復(fù)癱瘓肢體功能取得較好療效。這也符合文獻(xiàn)報(bào)道：“急性期腦卒中患者

康復(fù)治療效果好于恢復(fù)期和后遺癥期的效果[7]”。為此我們提出：鏡像療法最好配合電刺激和頭體針灸：（1）電刺激。采用腦血管循環(huán)治療儀，通過(guò)電刺激小腦頂核能夠啟動(dòng)預(yù)防性及治療性中樞神經(jīng)源神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，增加局部腦血流量縮小腦梗死體積，抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫保護(hù)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。（2）頭體針灸。通過(guò)頭皮針和肢體針灸相結(jié)合，因頭皮針是根據(jù)相應(yīng)解剖部位的高級(jí)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等中樞發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用促使機(jī)體恢復(fù)，肢體針灸是通過(guò)穴位刺激來(lái)發(fā)揮作用的。這樣鏡像療法可幫助扭轉(zhuǎn)肢體廢用的功能，進(jìn)一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量有積極的意義。鏡像運(yùn)動(dòng)療法不但操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊設(shè)備，無(wú)不良反應(yīng)，是一種安全有效的康復(fù)手段，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)神經(jīng)分會(huì)．全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-383．

[2] 黃敬,梅員武,童萼塘．腦卒中后腦的可塑性與康復(fù)[J]．中國(guó)康復(fù)雜志, 2004,19(1):50．

[3] Nirkko A C,Rosler K M,Ozdoba C,et al．Human cortical plasticity:functional recovery with mirror movements[J]．Neurology,1997, 48(4):1090-1093．

[4] Michielsen M E,Smiits M,Ribbers G m,et al．The neuronal correlates of mirror therapy:an Fmri study on mirror induced visual illusion in patients with stroke[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011,82(4):393-398．

[5] Shinoura N,Suzukic Y,Watanabe Y,et al．Mirror therapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1[M]．NeuroRehabilitation,2008,23(3):245-252．

[6] Rocca M A,Mezzapesa D M,Comola M,et al．Persistence of Congenital Mirror Movements after Hemiplegic Stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol,2005,4(26):831-834．

[7] 孫燕,勵(lì)建安,盧紅,等．腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)展[J]．中華物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)雜志,2011,33(1):37．

2012-12-03）

（本文編輯：楊麗）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生A類基金資助項(xiàng)目（2011KYA156），紹興市科技局重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2011A23020）

312000 紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科