膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和藥物輔助治療半月板損傷療效觀察

鄭元波 厲樂泉 楊勝武 游逸豐 蘇忠良

膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和藥物輔助治療半月板損傷療效觀察

鄭元波 厲樂泉 楊勝武 游逸豐 蘇忠良

目的探討膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)和術(shù)后藥物輔助治療半月板損傷的療效。方法對(duì)22例半月板撕裂的患者行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)（其中16例從外到內(nèi)縫合，6例從內(nèi)到外縫合），術(shù)后給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助治療，通過二期膝關(guān)節(jié)鏡和MRI檢查、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果22例患者膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)均取得成功。二期關(guān)節(jié)鏡檢查5例，顯示半月板愈合良好；MRI復(fù)查17例，顯示半月板愈合15例，未完全愈合和未愈合各1例；術(shù)后Lysholm平均評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；療效優(yōu)14例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率90.9%（20/22）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療半月板損傷可取得良好的療效。

膝關(guān)節(jié)鏡 半月板損傷 修復(fù)術(shù) 玻璃酸鈉

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy of arthroscopic repair surgery combined intraarticular injection of hyaluronate in treatment of meniscal injury.MethodsTwenty two patients with torn meniscus underwent arthroscopic meniscus repair surgery,among them 16 patients were treated with suture from outside to inside and another 6 from inside to outside.Sodium hyaluronate was injected intraarticularly after surgery.The patients were followed-up with knee arthroscopy or MRI examination;and the efficacy was also evaluated with Lysholm knee score.ResultsKnee meniscus repair surgery in 22 cases was all successful.Arthroscopic examination in 5 cases during follow up indicated meniscal healing well.MRI examinations were performed in 17 patients,among whom 15 displayed meniscal healing,1 was not completely healed and 1 did not heal.The mean postoperative Lysholm scores improved significantly compared to the preoperative scores(P＜0.01).In 22 patients the results were excellent in 14 cases,good in 6 cases,poor or not good in 1 case respectively with a good/excellent rate of 90.9%(20/22).ConclusionArthroscopic meniscus repair surgery combined with intraarticular injection of sodium hyaluronate is effective in treatment of knee meniscus injury.

膝關(guān)節(jié)是人體最大的活動(dòng)關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。半月板是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中的重要組織，具有傳遞負(fù)荷、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、吸收震蕩等保護(hù)關(guān)節(jié)作用，半月板在膝關(guān)節(jié)突然過度外旋、內(nèi)旋或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生損傷，可引起膝關(guān)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)諸如膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、乏力等癥狀，尤其上、下樓時(shí)表現(xiàn)得最為明顯[1]。保留或恢復(fù)一個(gè)完整或較為完整的半月板，對(duì)保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免關(guān)節(jié)功能紊亂的發(fā)生或提前出現(xiàn)退行性改變至關(guān)重要[2]。我院于2009-12—2011-10對(duì)22例半月板撕裂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)手術(shù)，并于術(shù)后給予具有屏蔽痛覺感受器，消除致炎和致痛物質(zhì)，減輕疼痛作用的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 22例患者中男15例，女7例；年齡16～51歲，平均（37.4±10.7）歲；病程5d～10個(gè)月，平均（6.2±3.9）個(gè)月；20例有明顯外傷史；膝關(guān)節(jié)處均存在不同程度的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限；膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[3]36～65分，平均（57.5±11.2）分；半月板撕裂部位：內(nèi)側(cè)13例，外側(cè)9例；類型：縱裂21例（其中紅區(qū)20例、紅-白區(qū)1例），橫裂1例。

1.2 手術(shù)方法 均采用硬膜外麻醉，于大腿根部綁上止血帶，采用前外（AL）、前內(nèi)（AM）手術(shù)切口常規(guī)入路，探查并清理關(guān)節(jié)腔，積極處理合并的其他組織損傷。對(duì)于不能修復(fù)的損傷半月板作部分切除（注意切除的直徑盡量控制在0.5mm以內(nèi)），對(duì)可能影響半月板愈合的滑膜組織也予以清除。手術(shù)修復(fù)方式：（1）16例患者采用從外向內(nèi)縫合，即從撕裂處對(duì)應(yīng)切口，由前路使用特制夾持器械將縫線線頭導(dǎo)入關(guān)節(jié)內(nèi)，將縫線的一端夾出關(guān)節(jié)囊，再在距離前一針約3mm處導(dǎo)入帶線的導(dǎo)線器，使用夾持器械將線的一端拉出，與線的另一端打結(jié)，根據(jù)半月板的撕裂長(zhǎng)度進(jìn)行重復(fù)縫合以保證縫合穩(wěn)定。修復(fù)半月板外側(cè)撕裂時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)90°，修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板撕裂時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)40°～50°。（2）另6例患者采用從內(nèi)向外的雙套管技術(shù)，即內(nèi)側(cè)半月板損傷時(shí)在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作一個(gè)小切口，將皮下組織分離至后內(nèi)角，在確認(rèn)后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)的間隙后，將腓腸肌向后牽開并與后關(guān)節(jié)囊分開，通過前外側(cè)入路將套管引入，在距離半月板邊緣約3mm處經(jīng)套管垂直進(jìn)針，在解剖復(fù)位后進(jìn)針1cm，進(jìn)針時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，穿出關(guān)節(jié)囊后打結(jié)；外側(cè)半月板損傷時(shí)為了保護(hù)腓總神經(jīng)而屈曲膝關(guān)節(jié)約90°后作一小切口，將股二頭肌與髂脛束分離后，擋板置于關(guān)節(jié)囊與外側(cè)頭之間，從內(nèi)向外進(jìn)行縫合。

1.3 藥物輔助治療 術(shù)后1～5d開始給予藥物輔助治療?；颊呷⊙雠P位，伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨外側(cè)上緣為進(jìn)針點(diǎn)，局部皮膚用碘酒、乙醇消毒；注入玻璃酸鈉注射液（規(guī)格：2mg/2ml，商品名：施沛特，博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）2ml，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使藥物分布均勻，1次/周，5周為1個(gè)療程。藥物輔助治療期間鍛煉股四頭肌，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療前后均采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能。療效優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)臨床體征以及癥狀消失，功能恢復(fù)正常；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，功能基本恢復(fù)正常；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度障礙、疼痛；差：臨床癥狀及體征無改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

22例患者膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)均取得成功，無縫線斷裂以及感染發(fā)生。術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～13個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后Lysholm評(píng)分為（86.2± 10.5）分，明顯高于術(shù)前的評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.768，P＜0.01）；所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的臨床癥狀、體征均基本消失。5例二期關(guān)節(jié)鏡檢查顯示半月板愈合良好；MRI復(fù)查17例，顯示半月板愈合15例，未完全愈合1例，未愈合1例。療效優(yōu)14例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.9%（20/22）。

3 討論

半月板可隨膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)而改變形狀，并可負(fù)重；膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)，半月板可傳遞關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重量的50%、外側(cè)重量的70%[4]。當(dāng)半月板損傷時(shí)，盡量保留一個(gè)完整或較為完整的半月板對(duì)于承受膝關(guān)節(jié)應(yīng)力，保護(hù)關(guān)節(jié)并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義；而全部或部分切除半月板均可使關(guān)節(jié)變性的進(jìn)程加速，并可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[5]。因此，對(duì)半月板損傷病例行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)以最大限度保留半月板，就顯得尤為重要。

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)治療半月板損傷具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、療效佳且能最大限度保留半月板的特點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，但半月板部位組織血供差、損傷后修復(fù)慢，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此術(shù)后的藥物預(yù)防性治療也很重要。

半月板的修復(fù)通常分為開放式修復(fù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，兩種修復(fù)方式可取得大體相近的療效，但是開放式修復(fù)不足之處是需將滑膜和關(guān)節(jié)囊切開，現(xiàn)已逐漸為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)所取代。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的縫合方式可分為全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合、從外向內(nèi)縫合、從內(nèi)向外縫合、可植入裝置修復(fù)。改良的從外向內(nèi)縫合是縫合前角撕裂、體部撕裂最為常用的縫合方法，相比于從內(nèi)向外縫合減少了對(duì)血管、神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)；從外向內(nèi)縫合的難點(diǎn)在于穿刺點(diǎn)的選取，對(duì)術(shù)者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及理論水平有著較高要求。術(shù)中需注意穿針時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度（內(nèi)40°～50°，外90°），術(shù)后需借助探針確定縫合的穩(wěn)定度。從外向內(nèi)縫合法用于后角損傷的修復(fù)療效較差，筆者多采用從內(nèi)向外的雙套筒技術(shù)治療后角損傷，該法優(yōu)點(diǎn)在于較單套管技術(shù)手術(shù)時(shí)間大大縮短，不足之處在于無法精確至每一條縫線的方向，無法使半月板達(dá)到更加精確的匹配。為盡量規(guī)避手術(shù)意外，合理使用牽開器及擋板、注意屈曲角度（內(nèi)15°～20°，外90°）、合理選擇通道（內(nèi)側(cè)：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和后關(guān)節(jié)囊；外側(cè)：股二頭肌肌腱上方）等至關(guān)重要。

玻璃酸鈉可由關(guān)節(jié)腔中B型滑膜細(xì)胞的漿膜合成，是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液以及軟骨的重要組成成分。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，勢(shì)必引起滑液的丟失及玻璃酸鈉的缺乏，并可能引起軟骨及滑膜的炎性滲出[6]。補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉的作用在于：（1）玻璃酸鈉對(duì)軟骨表面有進(jìn)一步的保護(hù)作用，可防止軟骨遭受破壞；（2）玻璃酸鈉具有彈性減震以及黏性潤(rùn)滑的作用，可與某些糖蛋白聚合而形成軟骨基質(zhì)來修復(fù)創(chuàng)面；（3）玻璃酸鈉可與部分疼痛介質(zhì)結(jié)合，對(duì)炎癥具有抑制作用，從而減輕疼痛。本組22例患者術(shù)后Lysholm評(píng)分均明顯升高，5例患者二期關(guān)節(jié)鏡檢查顯示半月板愈合良好，經(jīng)隨訪療效優(yōu)良率達(dá)到90.9%，提示膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)后輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，療效可靠，值得臨床推廣。

[1] Darabos N,Dovzak-Bajs I,Bilic V,et al.All-inside arthroscopic suturing technique for meniscal ruptures[J].Acta Clin Croat,2012, 51(1):51-54.

[2] Zaffagnini S,Marcheggiani Muccioli G M,Bulgheroni P,et al. Arthroscopic collagen meniscus implantation for partial lateral meniscal defects:a 2-year minimum follow-up study[J].Am J Sports Med,2012,40(10):2281-2288.

[3] 魯英,李強(qiáng),任鋼.膝關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板損傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(11):1036-1039.

[4]Dumont G D,Hogue G D,Padalecki J R,et al.Meniscal and chondral injuries associated with pediatric anterior cruciate ligament tears:relationship of treatment time and patient-specific factors[J].Am J Sports Med,2012,40(10):40(9):2128-2133.

[5] Jackson W F,Khan T,Alvand A,et al.Learning and retaining simulated arthroscopic meniscal repair skills[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(17):e132.

[6] 張鵬.關(guān)節(jié)鏡下縫合成形結(jié)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷38例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(28):3548-3549.

Arthroscopic repair surgery combined with intraarticular injection of hyaluronate in treatment of meniscal injury

Arthroscopic knee Meniscus injury Prosthetics Sodium hyaluronate

2013-01-28）

（本文編輯：沈叔洪）

325000 溫州醫(yī)學(xué)院溫州市第三臨床學(xué)院、溫州市人民醫(yī)院骨科（鄭元波、厲樂泉、游逸豐、蘇忠良）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科（楊勝武）