賈榮波，劉永選，王兆紅

高血壓患者強(qiáng)化管理與常規(guī)管理的比較研究

賈榮波，劉永選，王兆紅

目的：探討高血壓患者強(qiáng)化管理（MUST 模式）與常規(guī)管理的比較研究。

高血壓； 患者依從性；患者教育；家屬

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 360.)

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，致殘、致死率高，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源。由于高血壓治療的長期性，患者治療的依從性十分重要[1]，良好的用藥依從性是有效控制血壓和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[2]。本研究參照于文等[3]在糖尿病患者管理體系中創(chuàng)立的管理模式，建立了高血壓患者強(qiáng)化管理模式（MUST 模式），強(qiáng)調(diào)家屬以監(jiān)管身份參與高血壓患者教育管理模式與常規(guī)管理的比較，提高了患者的依從性和血壓控制率。

1 對象與方法

對象：選擇 2011-04 至 2012-04 在我院就診的、符合 2010 年《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的高血壓患者 210 例，男 121 例（57.6%），平均年齡（56.9±7.4）歲，平均血壓（167±12）/（98±18）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。210 例按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，進(jìn)入 MUST 強(qiáng)化管理模式的為干預(yù)組（n=105），采用常規(guī)管理模式的為對照組（n=105）,同時(shí)兩組患者分別入選固定的可陪伴家屬 105 名。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：不能口服藥物者、合并嚴(yán)重腦血管病不能自主活動者、精神病患者。干預(yù)組患者及家屬均簽署知情同意書。

方 法：① MUST 管 理 模式 的 建立[3]：本模式 由醫(yī)生、患者及家屬、護(hù)士組成。其中醫(yī)生為管理者（manager, M），負(fù)責(zé)總體高血壓管理方案的制定、評價(jià)及護(hù)士的培訓(xùn)；家屬為督促者（urger, U），監(jiān)督并確保患者遵醫(yī)囑服藥、健康生活方式、定期監(jiān)測血壓、掌握必要的高血壓防治知識，定期接受醫(yī)生和護(hù)士的隨訪；患者本人為自我管理者（self manager, S）,接受醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，并接受家屬的監(jiān)督；護(hù)士是具體教育方案的實(shí)施者（teacher, T）,接受醫(yī)生的培訓(xùn)，教育培訓(xùn)患者和家屬并與其聯(lián)絡(luò)工作。② 患者依從性自我評價(jià)表的編制：編制以藥物治療、高血壓監(jiān)測、健康生活方式及高血壓防治知識四部分為主要內(nèi)容的依從性自我評價(jià)表，其中藥物治療、高血壓監(jiān)測均下設(shè)6個(gè)小問題，健康生活方式下設(shè) 21個(gè)小問題，高血壓防治知識下設(shè)15 個(gè)小問題，每個(gè)小問題 1 分，總分 48 分，將其以 1/3 切點(diǎn)分為三部分，根據(jù)各部分的積分，對上述四個(gè)單項(xiàng)劃分依從性分布，從而監(jiān)測各個(gè)單項(xiàng)的依從性，即分值在上 1/3 的為完全從醫(yī)，分值在中1/3 的為不完全從醫(yī)，分值在下 1/3 的為完全不從醫(yī)。③ 研究過程：研究期間 210 例患者在第 0、3、6、9、12個(gè)月分別填寫依從性自我評價(jià)表。干預(yù)組患者及家屬每月至少一次參加醫(yī)院組織的高血壓防治知識講座；要求護(hù)士每個(gè)月對患者及家屬進(jìn)行一次電話隨訪，主要內(nèi)容為解答患者及家屬的疑問、了解家屬對患者的督導(dǎo)情況并告知下一步的研究方案；要求家屬陪同患者參加教育講座；對照組遵照常規(guī)的高血壓管理，進(jìn)行高血壓防治知識教育，但不要求參加醫(yī)院組織的講座，不要求患者家屬參與患者高血壓的管理，護(hù)士僅需每3個(gè)月與患者通話一次，告知其復(fù)查的日期，不要求其主動解答患者的疑問。所有患者的治療方案制定及調(diào)整均參照指南[4]進(jìn)行。

監(jiān)測指標(biāo)：210 例患者在 0、3、6、9、12 個(gè)月分批次監(jiān)測體重 (W)、身高 (H)、血壓、 膽固醇 (TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS15.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用配對或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用意向性分析（ITT）原則，失訪者血壓等其他指標(biāo)以前一次隨訪結(jié)果替代納入分析。所有失訪者依從性判斷均判完全不從醫(yī)。所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙尾，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者及固定可陪伴家屬基線資料的比較：監(jiān)測前兩組患者的年齡、高血壓病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓及血脂指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。固定可陪伴家屬的性別、年齡及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1、2

兩組監(jiān)測前后一般資料比較 :干預(yù)組于9個(gè)月失訪 1例，12個(gè)月失訪 2例，共 3例；對照組于3個(gè)月失訪2例，6個(gè)月失訪2例，9個(gè)月失訪3例，共7例。對照組監(jiān)測后的收縮壓及舒張壓與監(jiān)測前自身比較均有下降，干預(yù)組監(jiān)測后與監(jiān)測前自身比較，體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組與對照組比較，監(jiān)測后收縮壓和舒張壓下降更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P＜0.05）；干預(yù)組監(jiān)測后體質(zhì)指數(shù)、膽固醇、甘油三酯與對照組同期比較均降低，上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05）。表2

表1 兩組患者及其固定可陪伴家屬一般資料的比較（±s）

表2 兩組患者監(jiān)測前后臨床資料比較（±s）

兩組患者血壓控制率的比較：干預(yù)組監(jiān)測后第 3個(gè)月與自身 0個(gè)月、與對照組同期比較，血壓控制率均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 個(gè)月至 12 個(gè)月，兩組的血壓控制率均呈上升趨勢，干預(yù)組與對照組的比較血壓控制率 均 增 加， 差 異 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=15.87～20.15，P＜0.05）。表3

兩組患者依從性的比較：干預(yù)組在 3、6、9、12個(gè)月四個(gè)監(jiān)測點(diǎn)的完全從醫(yī)比例均分別高于對照組；而完全不從醫(yī)比例呈持續(xù)下降趨勢，每個(gè)監(jiān)測點(diǎn)均顯著低于對照組；干預(yù)組不完全從醫(yī)率比例第 3 個(gè)月后逐漸下降，在第 6、9、12 個(gè)月時(shí)均顯著低于對照組，上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.32～18.45， P＜0.05）。 表3

兩組患者單項(xiàng)依從性比較：對照組監(jiān)測后的藥物治療、血壓監(jiān)測和防治知識的完全從醫(yī)率均增加，藥物治療的不完全從醫(yī)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其它指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；監(jiān)測后與監(jiān)測前比較，干預(yù)組四項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的依從性均提高，不完全從醫(yī)率和完全不從醫(yī)率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.89～15.78，P＜0.05）。監(jiān)測后干預(yù)組與對照組比較，四項(xiàng)指標(biāo)的完全從醫(yī)率均高， 藥物治療和防治知識的不完全從醫(yī)率均降低，四項(xiàng)指標(biāo)的完全不從醫(yī)率均降 低， 差 異 均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=11.21～18.98，P＜0.05）。表4

表3 兩組患者監(jiān)測前后臨床資料比較（%）

表4 兩組患者監(jiān)測前后依從性單項(xiàng)比較 [n=105,例（%）]

3 討論

目前全國高血壓患者至少2億，調(diào)查顯示18 歲以上成人中高血壓患病率 18.8%， 知曉 率30.2%， 服藥 率 24.7%， 控 制 率僅為 6.1%[4]， 而 高血壓患者的治療率為 81.8%，控制率僅為 24.4%[5]。依從性是影響高血壓控制的重要因素，服藥依從性差會增加心血管事件的發(fā)生率[6]、住院率及醫(yī)療保健費(fèi)用[7]。依從性差除了與患者的高血壓防治知識欠缺有關(guān)外，與患者的自我管理差、社會支持力度不夠 等關(guān)系密切[8],加強(qiáng) 患者管理可明顯改善患 者依從 性，從而改 善代謝 指標(biāo)及 血壓 水平[9],而其他因素如高齡（80 歲以上）、就診于多個(gè)醫(yī)生則不利于血壓 達(dá)標(biāo)[10]，另 外患 者依從 性還 與 其文 化水 平有關(guān)[11]。

本研究顯示，隨訪結(jié)束時(shí)，對照組與干預(yù)組的血壓控制率分別為 42.3% 和 65.5%，均明顯高于2002 年的調(diào)查 數(shù)據(jù) 24.4%[5]，因 此加強(qiáng) 管理可以明顯提高高血壓患者的控制率，MUST 模式管理提高更明顯。合理飲食與適量運(yùn)動不僅具有明確的降壓作用，提高降壓藥物的療效，而且還可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生[12,13],MUST 模式正是通過積極動員家屬參與使患者依從性明顯改善。在單項(xiàng)依從性方面，本研究涉及四個(gè)單項(xiàng)依從性在干預(yù)組均不同程度得到改善，其中對照組的藥物治療完全依從性為49.5%，與 Puigventós 等[14]研究中的 55% 相 近，仍明顯低于本研究干預(yù)組的 73.3%。本研究提示導(dǎo)致患者依從性差的因素中，生活方式、血壓監(jiān)測和防治知識是不可忽視的，MUST 管理體系正是對這些“釘子”指標(biāo)進(jìn)行針對性的監(jiān)管和督促。另外在12個(gè)月的監(jiān)測過程中，干預(yù)組僅有3例失訪，這與家屬參與的強(qiáng)化監(jiān)督不無關(guān)系，對照組失訪7例也間接證實(shí)這種推測。

高血壓的控制變得復(fù)雜和困難的主要原因是治療依 從性 差[14]， 藥 物治 療和 非藥 物 治療 都是 高血 壓 控制中 的 重 要 環(huán) 節(jié)[15,16]， 非 藥物治 療 更 是 不可或缺。MUST 模式的最大亮點(diǎn)正是在醫(yī)務(wù)人員常規(guī)管理高血壓患者的基礎(chǔ)上，動員和協(xié)調(diào)患者身邊的家人共同參與管理，最大限度地提高患者的依從性[17]，收效明顯。

MUST 模式理論簡單、操作性強(qiáng)，適合在各級醫(yī)院及社區(qū)開展對高血壓的綜合防治，當(dāng)然其中可能存在有待進(jìn)一步改進(jìn)的地方，如自我評價(jià)表的設(shè)計(jì)，目前缺少統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，可能會使統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生部分偏倚。希望各位同仁在實(shí)際工作中和筆者共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，觀察 MUST 模式管理帶來的遠(yuǎn)期效果。

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A Comparative Study Between Strengthening Management and Conventional Management in Patients With Hypertension

JIA Rong-bo, LIU Yong-xuan, WANG Zhao-hong.
Department of Cardiology, Binzhou City People's Hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

JIA Rong-bo, Email: 1911750165@qq.com

Objective: To compare the differences between strengthening management (MUST) and conventional management in patients with hypertension.Methods: A total of 210 hypertension patients were randomly divided into 2 groups, Intervention group, the patients received strengthening management, in which the family member was involved for the education, and Control group, the patients received conventional management. n=105 in each group. The 4 compliances as medication, life style, blood pressure monitoring and prevention knowledge were compared between 2 groups and followed-up for 1 year.Results: The above 4 compliances in Intervention group were respectively and obviously improved than those in Control group. Compared with Control group, the Intervention group presented decreased systolic and diastolic blood pressure, decreased BMI, TC, TG and LDL-C, all P＜0.05. At the end of 12 months follow-up period, Intervention group had 75.8% of patients kept clinical consulting, and it also had better control rate of blood pressure (χ2=15.87-20.15, P＜0.05) than those in Control group. Intervention group also had higher clinical consulting rate at 3, 6, 9 and 12 months of examination time respectively (χ2=12.32-18.45, P＜0.05).Conclusion: MUST model emphasizes the family member involved patient education, which may significantly improve the control rate of blood pressure and the related compliances in patients with hypertension.

Hypertension; Patient compliance; Patient education; Family member

2013-03-28）

（助理編輯:曹洪紅）

256610 山東省，濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科（賈榮波、劉永選 ）,濱州職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院（王兆紅 ）

賈榮波 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事高血壓及介入心臟病學(xué)研究 Email:1911750165@qq.com 通信作者：賈榮波

R541

A

1000-3614（2013）05-0360-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.012

方法：建立高血壓患者 MUST 管理模式，并與傳統(tǒng)的常規(guī)管理模式比較，分析提高患者藥物治療、生活方式、血壓監(jiān)測、防治知識四個(gè)方面的依從性。210 例高血壓患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，進(jìn)入 MUST 強(qiáng)化管理模式的為干預(yù)組（n=105）, 采用常規(guī)管理模式的為對照組 (n=105)，均進(jìn)行為期 12 個(gè)月的監(jiān)測。分析比較兩組血壓控制和依從性的改進(jìn)情況。

結(jié)果：對藥物治療、生活方式、血壓監(jiān)測、防治知識四個(gè)分項(xiàng)依從性的分析，干預(yù)組上述四項(xiàng)指標(biāo)依從性均得到顯著改善，并且均分別優(yōu)于對照組。干預(yù)組與對照組比較，收縮壓和舒張壓下降更多；干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇監(jiān)測后與對照組同期比較均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 ＜0.05）。監(jiān)測后干預(yù)組患者第 12 個(gè)月時(shí)完全從醫(yī)比例為 75.8%；干預(yù)組與對照組的血壓控制率比較，始終較高 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.87～20.15， P＜0.05）。干預(yù)組在第 3、6、9、12 個(gè)月四個(gè)監(jiān)測點(diǎn)的從醫(yī)比例均分別高于對照組；而完全不從醫(yī)比例每個(gè)監(jiān)測點(diǎn)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.32～18.45， P＜0.05）

結(jié)論：MUST 模式強(qiáng)調(diào)家屬作為監(jiān)督者的身份參與高血壓教育的重要性，可顯著提高患者血壓控制率和依從性。