黃 磊，孫立穎，嚴(yán) 巖

凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)是人體皮膚表面的正常菌群，可引起血流感染(BSI)或污染[1]。鑒別血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染可減少不必要的抗生素使用，而新生兒及兒童的抗生素使用較成年人受到更多限制，因此，血培養(yǎng)CoNS的鑒別尤為重要。陽性報(bào)警時(shí)間(TTP)是指把血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀到產(chǎn)生陽性報(bào)警信號所用的時(shí)間，其與細(xì)菌初始濃度有關(guān)，可用于鑒別診斷成人血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染[2]。新生兒及兒童BSI的特點(diǎn)不同于成人[3-4]，所用血培養(yǎng)瓶和采血量也與成人不同，但目前關(guān)于新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP對鑒別診斷BSI與污染的研究報(bào)道較少，TTP在新生兒及兒童BSI中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步評價(jià)。本研究旨在探討新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP對BSI與污染的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇我院2008年1月—2012年12月收治的血培養(yǎng)分離出CoNS的43例新生兒(<28 d)和33例兒童(28 d～16周歲)為研究對象，臨床資料均完整，可判斷是BSI還是污染；收集其CoNS菌株，同一患兒血培養(yǎng)多次分離到CoNS菌株時(shí)僅選取第一株CoNS；排除混合感染，即一份血培養(yǎng)中同時(shí)分離到CoNS菌株和另外一種細(xì)菌或真菌。43例新生兒中男15例，女28例；基礎(chǔ)疾病：肺部感染9例、新生兒高膽紅素血癥13例、先天性感染4例、其他17例；甲氧西林耐藥CoNS 33例，使用萬古霉素11例，使用萬古霉素以外抗生素37例；最終治愈41例。33例兒童中男21例，女12例；年齡0.3～6.5歲，中位年齡1.0歲；基礎(chǔ)疾?。悍尾扛腥?6例、血液系統(tǒng)疾病(白血病、淋巴瘤等)6例、其他11例；甲氧西林耐藥CoNS 28例，使用萬古霉素10例，使用萬古霉素以外抗生素22例；最終治愈27例。

1.2方法

1.2.1主要儀器與設(shè)備BACTEC9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀及配套兒童血培養(yǎng)瓶(BACTEC Peds/F)均購自美國BD公司，血培養(yǎng)儀設(shè)定的孵育溫度為35 ℃，孵育時(shí)間為5 d，可自動(dòng)記錄TTP并從與之連接的Epi Center數(shù)據(jù)庫讀取相應(yīng)菌株的TTP。

1.2.2菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)所有患兒采集外周靜脈血1～3 ml，注入血培養(yǎng)瓶后立即運(yùn)送我院微生物室上機(jī)培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本陽性報(bào)警后涂片鏡檢，轉(zhuǎn)種培養(yǎng)18～24 h，挑取單個(gè)菌落，采用VITEK 2 Compact自動(dòng)化鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1BSI判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：兒童主要包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其中SIRS臨床表現(xiàn)包括中心體溫>38.5 ℃或<36.0 ℃、心動(dòng)過速、呼吸加快等，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白水平升高、降鈣素原水平升高等。新生兒主要包括臨床表現(xiàn)(體溫不穩(wěn)定，心率、呼吸加快，精神萎靡，糖不耐受，喂養(yǎng)不耐受)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(血壓下降)、組織灌注指標(biāo)〔毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)>3 s，血乳酸水平>3 mmol/L〕、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，幼稚粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.1，血小板計(jì)數(shù)降低，C反應(yīng)蛋白水平升高，降鈣素原水平升高等)。

1.3.2污染判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，至少符合以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)：(1)無明顯的發(fā)熱和危險(xiǎn)因素，如免疫抑制狀態(tài)、侵襲性操作等；(2)由其他已知病原菌引起的BSI；(3)萬古霉素治療無效；(4)發(fā)熱可以由其他原因解釋，如腫瘤、免疫性疾病、藥物熱等，且無明顯的感染征象。

2　結(jié)果

2.1菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)76株CoNS中，表皮葡萄球菌45株，人葡萄球菌14株，溶血葡萄球菌7株，頭狀葡萄球菌5株，沃氏葡萄球菌3株，腐生葡萄球菌1株，科氏葡萄球菌1株；甲氧西林耐藥61株，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。

2.2BSI組和污染組TTP比較43例新生兒中BSI 12例，TTP為(19.13±2.93)h；污染31例，TTP為(24.90±8.81)h。33例兒童中BSI 10例，TTP為(19.21±6.96)h；污染23例，TTP為(30.18±14.12)h。以BSI新生兒及兒童22例為BSI組，污染新生兒及兒童54例為污染組，BSI組TTP為(19.16±5.03)h，污染組TTP為(27.15±11.56)h，BSI組TTP短于污染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.194，P<0.05，見圖1)。

2.3鑒別診斷價(jià)值繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TTP>24.1 h可作為鑒別診斷BSI與污染的最佳臨界值，此時(shí)靈敏度為51.9%，特異度為90.9%，AUC為0.7〔95%CI(0.6，0.8)〕，準(zhǔn)確度為中等(見圖2)。

圖2　TTP鑒別診斷BSI與污染的ROC曲線

3　討論

CoNS為人體皮膚表面的正常菌群，可造成BSI或污染[1]。本研究結(jié)果顯示，我院2008—2012年新生兒及兒童血培養(yǎng)共分離出76株CoNS，占我院所有新生兒及兒童分離菌株的41.5%(76/183)，位居第一位，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[7-9]。研究表明，新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS分離率高于成年人[9-10]，本研究結(jié)果顯示，新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS污染率為71.1%(54/76)，高于葛瑛等[11]報(bào)道的成人血培養(yǎng)污染率。由于新生兒及兒童采血困難、消毒不徹底及采血過程中不易配合等原因，新生兒及兒童較成人更容易發(fā)生血培養(yǎng)CoNS污染。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，新生兒及兒童侵襲性操作、血管內(nèi)留置導(dǎo)管治療不斷增多，CoNS亦成為新生兒及兒童BSI的常見病原菌[12]。因此，鑒別新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染具有重要意義，可減少不必要的抗生素使用和住院時(shí)間。

TTP與接種細(xì)菌的初始濃度有關(guān)，一般BSI細(xì)菌濃度遠(yuǎn)高于污染，因此，TTP常用來鑒別血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染[2]。Haimi-Cohen等[12]研究表明，兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP≤15 h對診斷BSI的陽性預(yù)測值為0.84，TTP≥22 h對診斷污染的陽性預(yù)測值為0.87，但該研究僅納入了年齡≥2個(gè)月的兒童而未納入新生兒。但CoNS也是新生兒血培養(yǎng)中常分離到的細(xì)菌，其臨床意義也需要進(jìn)一步評估[13]。因此，本研究同時(shí)納入了臨床資料完整的新生兒43例和兒童33例，結(jié)果顯示，BSI組TTP短于污染組，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TTP>24.1 h可作為鑒別診斷BSI與污染的最佳臨界值，準(zhǔn)確度為中等，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12，14]。Lai等[2]研究顯示，TTP>23.6 h為判斷成人血培養(yǎng)CoNS污染的最佳臨界值(AUC為0.677，靈敏度為52.4%，特異度為77.8%)，本研究結(jié)果與之接近。提示TTP診斷成人血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染的最佳臨界值可能也適用于兒童，有一定參考意義，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究驗(yàn)證。

當(dāng)然，TTP的應(yīng)用本身也存在一些局限性，采血后血培養(yǎng)瓶未能及時(shí)運(yùn)送、上機(jī)，在室溫長時(shí)間放置等均會(huì)影響TTP。Haimi-Cohen等[14]研究表明，放置延遲對兒童血培養(yǎng)瓶的TTP僅產(chǎn)生輕微影響，延遲6 h或12 h會(huì)引起TTP降低約1.8 h或2.1 h。我院微生物室實(shí)行24 h值班制度，血培養(yǎng)瓶送檢延遲時(shí)間很少超過6 h，因此放置延遲對本研究中TTP的影響較小。此外，TTP與細(xì)菌初始濃度(即接種量)有關(guān)，在本研究過程中雖然對每個(gè)血培養(yǎng)瓶的接種量都有嚴(yán)格規(guī)定(兒童瓶為1～3 ml)，但在實(shí)際操作中很難保證每個(gè)血培養(yǎng)瓶的接種量完全一致，可能會(huì)對TTP造成一定影響。

目前來講，雖然TTP用于鑒別診斷新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染的準(zhǔn)確度仍有待提高，但其具有簡便、快速、成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，且對鑒別診斷血培養(yǎng)CoNS污染具有較高的特異度，因此，TTP仍可作為一種值得推薦的輔助性鑒別診斷指標(biāo)，將TTP與其他臨床資料進(jìn)行綜合分析有助于得到更加準(zhǔn)確的診斷，從而減少新生兒及兒童不必要的抗生素使用。

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