鞠智卿，姜貴云，楊曉蓮，周志強(qiáng)，楊小華

帶狀皰疹(HZ)及帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)，該病毒在兒童可引起全身感染——水痘，在成人則可引起局部感染——帶狀皰疹，如治療不及時(shí)、病情較重或由于其他原因可導(dǎo)致PHN。作為神經(jīng)痛領(lǐng)域最具代表性的疾病之一，PHN仍然是臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)[1]。PHN的主要臨床特征為劇烈的、持續(xù)的頑固性疼痛，常導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁、甚至產(chǎn)生自殺傾向。而會(huì)陰部PHN可影響直腸、膀胱及性功能，患者可出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、排便功能障礙等。會(huì)陰部PHN的治療方法包括藥物治療和物理治療等，但治療效果欠佳，治療周期較長。我科近年來采用經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療會(huì)陰部PHN取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月—2012年12月我科收治的病歷資料完整的會(huì)陰部PHN患者13例，其中男5例，女8例，年齡33～69歲，平均(52.4±9.5)歲；病程3個(gè)月～5年，平均(8.5±2.4)個(gè)月；治療前疼痛視覺模擬(VAS)評分7～10分，平均(8.5±1.2)分；疼痛障礙指數(shù)(PDI)46～62分，平均(54.4±5.4)分。所有患者治療前行心電圖檢查、出凝血時(shí)間檢查無異常，向患者明確告知奇神經(jīng)節(jié)阻滯與毀損的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，常規(guī)消毒鋪單，在C型臂X線監(jiān)視下，在骶尾關(guān)節(jié)后正中以后用22G腰椎穿刺針垂直穿刺，穿刺骶尾椎間盤時(shí)有澀針感，有突破感或落空感后停止進(jìn)針，注入造影劑(碘海醇)2 ml，側(cè)位觀察造影劑在直腸后壁與尾椎前壁間擴(kuò)散情況，再正位觀察造影劑覆蓋第一尾椎或達(dá)第二尾椎上部時(shí)注入2%利多卡因3 ml?；颊咛弁淳徑獬潭瘸^50%，證明疼痛來源或部分來源于奇神經(jīng)節(jié)，注入無水乙醇3 ml，退針前注射1%利多卡因1 ml以防止乙醇?xì)埩粲卺樀蓝鴮?dǎo)致疼痛。所有患者治療前開放靜脈通路，治療過程中及治療后監(jiān)測血壓、氧合指數(shù)及心電圖等，術(shù)后觀察30 min患者無不適方可返回病房。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度采用VAS評分評定患者疼痛程度，本研究采用改良VAS尺，尺正面有可移動(dòng)標(biāo)尺，尺背后有0～10的數(shù)字，0表示無痛，10表示最痛；受試者移動(dòng)標(biāo)尺以表示自己的疼痛程度，醫(yī)師從尺背后觀察數(shù)字。

1.3.2PDIPDI可反映會(huì)陰部PHN對患者日常生活的影響，分值范圍為0～70分，分值越高說明患者日常生活功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評定患者睡眠質(zhì)量，該指數(shù)由7項(xiàng)18個(gè)條目組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能障礙等，每項(xiàng)計(jì)0～3分，7項(xiàng)之和即為PSQI總分(0～21分)，總分越高說明睡眠質(zhì)量越差，以PSQI總分>7分為睡眠障礙。

1.3.4并發(fā)癥包括運(yùn)動(dòng)/感覺功能障礙、會(huì)陰部感覺異常、排尿和(或)排便功能障礙、穿刺部位感染/出血等。

2　結(jié)果

本組13例患者均一次穿刺成功，治療時(shí)間為6～12 min，平均(8.4±1.7)min，無一例發(fā)生運(yùn)動(dòng)/感覺功能障礙、會(huì)陰部感覺異常、排尿和(或)排便功能障礙、穿刺部位感染/出血等并發(fā)癥。所有患者治療前、治療后24 h、治療后4周、治療后8周VAS評分、PDI評分及PSQI總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

3　討論

奇神經(jīng)節(jié)位于骶尾關(guān)節(jié)前方，是腹膜后獨(dú)立的交感神經(jīng)節(jié)，接受來自腰骶部的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維，并提供盆腔臟器與生殖器部位的交感神經(jīng)支配，負(fù)責(zé)會(huì)陰部傷害性感受與交感神經(jīng)疼痛信號(hào)傳遞[2]。

Table1Comparison of VAS,PDI,PSQI in the 13 patients with perineal postherpetic neuralgia before and after treatment

時(shí)間VAS評分PDI評分PSQI總分治療前8 46±1 1954 38±5 4117 56±1 74治療后24h3 08±0 9529 08±4 27　6 11±1 69　治療后4周2 15±0 9920 23±3 19　5 78±1 72　治療后8周1 69±1 0318 85±3 69　5 56±1 33　F值116 21197 72129 726P值0 0000 0000 000

PHN主要表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的劇烈疼痛，由特定的初級傳入神經(jīng)元功能異常而導(dǎo)致，PHN患者的感覺異常、體征及癥狀呈多樣化，缺乏特異性[3]。大多數(shù)PHN患者表現(xiàn)為疼痛過敏或痛覺異常，部分患者可出現(xiàn)緊束感、蟻行感或其他不適感；長期而劇烈的疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、抑郁及睡眠剝奪，王愛榮等[4]報(bào)道慢性疼痛患者中有50%～70%存在睡眠障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)ι钍バ判?，產(chǎn)生自殺傾向。神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)可以徹底阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，長久消除或緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，并消除或長時(shí)間緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)，使其支配區(qū)血管擴(kuò)張，血流量增加，進(jìn)而促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

傳統(tǒng)的會(huì)陰部PHN治療方法主要為軀體神經(jīng)阻滯，但其療效不夠理想，會(huì)陰部PHN的疼痛源可能來自奇神經(jīng)節(jié)，或部分與奇神經(jīng)節(jié)相關(guān)[5]，奇神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損術(shù)可消除/抑制會(huì)陰部交感神經(jīng)的過度興奮，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動(dòng)，治療作用明確；而奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)前注入局部麻醉藥物有助于判斷毀損效果，患者疼痛的緩解可歸因于傷害性感覺器或交感纖維的阻滯，也證明了會(huì)陰部PHN與奇神經(jīng)節(jié)密切相關(guān)。

Plancarte于1990年首次采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)治療會(huì)陰部疼痛并取得良好效果[6]。奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)的入路包括經(jīng)肛尾韌帶穿刺法和經(jīng)骶尾椎間盤穿刺法。經(jīng)肛尾韌帶穿刺法針尖不易置于正中線，而由于奇神經(jīng)節(jié)靠近直腸，有可能導(dǎo)致局部血腫和直腸穿孔危險(xiǎn)，穿刺失敗率較高，為20%～30%，且直腸穿孔有可能污染穿刺針，還有可能傷到操作者[7]。1995年，Wemm等[8]論述了經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的可行性并指出該方法具有操作簡便、穿刺路徑短、操作安全、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。但骶尾間盤早期由糖蛋白構(gòu)成，晚期可能骨化，可能導(dǎo)致穿刺失敗，為解決這個(gè)問題，Munir等[9]提出使用套管針技術(shù)。本研究采用普通腰椎穿刺針，在C型臂X線引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)進(jìn)行穿刺，所有患者均一次穿刺成功，平均治療時(shí)間為(8.4±1.7)min，無一例發(fā)生運(yùn)動(dòng)/感覺功能障礙、會(huì)陰部感覺異常、排尿和(或)排便功能障礙、穿刺部位感染/出血等并發(fā)癥；所有患者治療后疼痛程度明顯減輕，日常生活功能障礙及睡眠質(zhì)量得到明顯改善，表明經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療會(huì)陰部PHN療效確切，安全可行，且該方法穿刺路徑短、操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

1王家雙.如何認(rèn)識(shí)帶狀皰疹后神經(jīng)痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(4)：193.

2Sagr O,Ozaslan S,K?roglu A.Application of ganglion impar block in patient with coccyx dislocation[J].Agri，2011，23(3)：129-133.

3包佳巾，王家雙.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的機(jī)制——我們正在積極探索[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(4)：194.

4王愛榮，楊克勤，樊碧發(fā)，等.色彩疼痛治療儀治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(4)：216-218.

5孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：702.

6Plancarte DR，Amescua C，Patt RB.Presacral blockade of the ganglion of Walther(ganglion impar)[J].Anesthesiology，1990，73(3A)：751.

7Toshniwal GR，Dureja GP，Prashanth SM.Transsacrococcygeal approach to ganglion impar block for management of chronic perineal pain：a prospective observational study[J].Pain Physician，2007，10(5)：661-666.

8Wemm K Jr，Saberski L.Modified approach to block the ganglion impar(ganglion of Watther)[J].Reg Anesth，1995，20(6)：544-545.

9Munir MA，Zhang J，Ahmad M.A modified needle-inside-needle technique for the ganglion impar block[J].Can J Anesth，2004，51(9)：915-917.