康瑞瑩，吳業(yè)清，楊向東，池學洋，郭小娟，杜 斌，劉祥凱，徐瑞娟，呂春丹，何 燕

精神疾病是一種嚴重危害身心健康的慢性病[1]，除對社會造成十分明顯的影響外，亦給家庭，尤其是貧困家庭帶來嚴重的精神及經(jīng)濟負擔。此外，考慮到精神病患者具有易復發(fā)性以及服藥的長期性甚至終生性的特點，為貧困精神病患者提供免費服藥治療已成為社區(qū)精神衛(wèi)生工作重點，其對保障社會經(jīng)濟發(fā)展、構建社會主義和諧社會具有重要意義[2]。為將免費服藥項目做得更加完善，本研究對豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內35例免費服用抗精神病藥物的貧困精神病患者服藥前后的用藥依從性、病情穩(wěn)定性及社會功能情況進行比較，以探討免費服藥對改善患者癥狀的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入患者均為北京市豐臺區(qū)豐臺街道及盧溝橋街道持證精神病患者中經(jīng)濟特別困難且符合低保標準的貧困精神病患者。均符合以下條件：(1)診斷均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)[3]；(2)排除腦器質性疾病、各種軀體疾病、藥物濫用及其他疾病?；颊咭话闳丝趯W資料見表1。

1.2 研究方法 于2009年1月—2011年12月調查本區(qū)35例精神病患者整個觀察期間免費服藥情況。

1.2.1 免費服藥管理 35例患者均根據(jù)病情及表現(xiàn)給予口服鹽酸苯海索16例，氯氮平13例，奮乃靜12例，氯硝西泮5例，丙戊酸鈉4例，異丙嗪3例，氯丙嗪3例，氟哌啶醇3例，舒必利3例，鹽酸普萘洛爾片2例，地西泮片2例，思利舒1例，維思通1例，阿普唑侖片1例，苯妥英鈉片1例，五氟利多片1例，哈力多1例，利培酮片1例。每月由2名經(jīng)培訓的社區(qū)精防醫(yī)生定期電話隨訪了解患者病情變化，隨時根據(jù)病情調整治療方案，依據(jù)當月核實后的患者具體用藥情況到本區(qū)精神病防治院統(tǒng)一領藥，并將所領藥品發(fā)放至患者的監(jiān)護人手中。此外，精防醫(yī)生對患者及監(jiān)護人進行直接詢問，填寫自制的《精神病患者免費服藥情況調查表》。

表1 一般人口學資料

1.2.2 調查方法 分析研究對象的一般人口學資料，并選擇免費服藥后1、2年，即2010年及2011年期間，從用藥依從性、病情穩(wěn)定情況及社會功能3個方面與免費服藥前一年即2009年進行比較，評估免費服藥給患者、家庭、社會帶來的效果。調查表共發(fā)放35份，回收有效表格35份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 服藥依從性判斷標準[4](1)完全依從：患者能自愿遵照醫(yī)囑按時按量服藥；(2)部分依從：患者部分時間自愿服藥，大部分時間經(jīng)別人提醒和督促勉強服藥，或者減量服藥；(3)不依從：完全拒絕服藥。

1.2.4 病情穩(wěn)定情況判斷標準[5](1)復發(fā)標準：患者在1年內精神癥狀復發(fā)，符合CCMD-3中癥狀標準與嚴重程度標準，或需要再次接受住院治療；(2)波動標準：患者在1年內多數(shù)時間病情穩(wěn)定，但病情有時波動，每次波動均不超過兩周；(3)穩(wěn)定標準：精神癥狀消失，自知力恢復正常，社會功能恢復到病前水平，即已達到臨床痊愈水平。

1.2.5 社會功能判斷標準[6]社會功能包括：學習能力、生活料理、生產(chǎn)勞動、家務勞動及社會交往等五個方面。其功能評價可分別分成三個等級：良好：即基本如病前或如常人；一般：雖不如其病前或常人，但在別人督促下能獨立完成；較差：需要別人反復督促，甚至在別人的幫助下才能完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，等級資料采用多個獨立樣本非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗，采用趨勢χ2檢驗對患者治療效果的趨勢性進行分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 服藥情況分析 2010年與2011年服藥完全依從的人數(shù)較2009年分別增加了25.7%、48.6%，部分依從患者分別減少了17.1%、37.1%，不依從的患者較服藥前下降了8.6%、11.5%?；颊呙赓M服藥前與服藥1、2年后用藥依從性比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.05)。趨勢性檢驗表明免費服藥后患者服藥依從性逐年好轉，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.64，P<0.01，見表2)。

表2 患者免費服藥前與服藥1、2年后用藥依從性比較 〔n(%)〕

Table2 Comparison of therapy compliance between before and after 1,2 years with free medication

時間完全依從部分依從不依從免費服藥前一年(T=567)?14(400)16(457)5(143)免費服藥后第一年(T=500)?23(657)10(286)2(57)免費服藥后第二年(T=433)?31(886) 3(86) 1(28)H值5689P值005

注：*T為平均秩和

2.2 病情變化比較 35例患者中，2010年與2011年病情穩(wěn)定的人數(shù)較2009年分別提高了34.2%、57.1%，病情波動的患者分別減少了20.0%、40.0%，復發(fā)的患者較2009年分別減少了14.2%、17.1%?；颊呙赓M服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。趨勢性檢驗表明免費服藥后患者病情穩(wěn)定狀況逐年好轉，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.53，P<0.05，見表3)。

2.3 社會功能分析 實行免費服藥治療后，患者的學習能力、生活料理、生產(chǎn)勞動、家務勞動與免費服藥前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而社會交往能力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表3 患者免費服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of state of illness between before and after 1,2 years with free medication

時間穩(wěn)定波動復發(fā)免費服藥前一年(T=550)?10(286)17(486)8(228)免費服藥后第一年(T=533)?22(628)10(286)3(86)免費服藥后第二年(T=417)?30(857) 3(86) 2(57)H值509P值008

注：*T為平均秩和

表4 患者免費服藥前與服藥1、2年后的社會功能狀況比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of function of society between before and after 1,2 years with free medication

社會功能因素良好一般較差學習能力 免費服藥前一年(T=500)?1(28)10(286)24(686) 免費服藥后第一年(T=500)?1(28)13(372)21(600) 免費服藥后第二年(T=500)?1(29)14(400)20(571) H值745 P值002生活料理 免費服藥前一年(T=467)?3(86)17(486)15(428) 免費服藥后第一年(T=500)?5(143)21(600)9(257) 免費服藥后第二年(T=533)?7(200)22(629)6(171) H值649 P值004生產(chǎn)勞動 免費服藥前一年(T=533)?2(57)11(314)22(629) 免費服藥后第一年(T=483)?1(28)10(286)24(686) 免費服藥后第二年(T=483)?1(28) 9(257) 25(715) H值726 P值003家務勞動 免費服藥前一年(T=467)?2(57)16(457)17(486) 免費服藥后第一年(T=500)?3(86)18(514)14(400) 免費服藥后第二年(T=533)?5(143)20(571)10(286) H值649 P值004社會交往 免費服藥前一年(T=467)?1(28) 8(229) 26(743) 免費服藥后第一年(T=500)?3(86)15(429)17(486) 免費服藥后第二年(T=533)?7(200)18(514)10(286) H值560 P值006

注：*T為平均秩和

3 討論

精神疾病病程長、易復發(fā)，目前尚無有效的根治方法，藥物雖能防止病情復發(fā)，但有研究指出大多數(shù)患者尤其貧困患者因經(jīng)濟原因往往出現(xiàn)拒絕服藥、自行停藥、減藥或不規(guī)范服藥等情況，從而最終導致復發(fā)[7]，給家庭和社會帶來更為沉重的經(jīng)濟負擔以及多方面的影響。為了有效地避免患者病情不穩(wěn)定及復發(fā)，我站每個季度實行免費“送藥”服務，及時為患者診治，根據(jù)病情調整用藥，從而改善患者的社會功能，減少了精神病復發(fā)。本研究結果發(fā)現(xiàn)免費服藥后患者服藥依從性較免費服藥前提高，隨著時間的推移，效果更為明顯，該結果與其他相關文獻的報道相符[8]。這可能由于免費發(fā)藥不但為患者減輕了沉重的經(jīng)濟負擔，而且發(fā)藥的定時性亦確保了患者服藥的規(guī)律性，隨著患者服藥依從性的提高了其病情亦有明顯的好轉。此外，患者的學習能力、個人生活料理、生產(chǎn)勞動以及家務勞動方面也有所改善，這可能是由于對精神病患者實行免費服藥治療不僅保障了精神病患者服藥的連續(xù)性，而且減輕了患者和家屬的經(jīng)濟壓力以及心理負擔，有效提高了精神病患者學習能力、生活自理能力、家務及生產(chǎn)勞動能力，為患者的進一步康復治療提供了保障[9]。免費服藥后，患者的病情趨于穩(wěn)定，復發(fā)率逐年降低，盡管趨勢性分析表明免費服藥后患者病情穩(wěn)定狀況逐年好轉，但患者免費服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較差異不明顯，這可能是由于單一藥物治療不能降低精神疾病患者的疾病復發(fā)率，精神疾病的復發(fā)不僅與患者是否服用藥物有關，康復環(huán)境、家庭職能不良、家庭成員組成情況及社會對患者的不正確態(tài)度等因素均可導致病情復發(fā)，因此未來的精神疾病防治工作及科學研究應兼顧患者的社區(qū)康復問題[10]?；颊叩纳鐣煌芰υ诜幒蟮膬赡陜扔兴岣?，但與2009年比較無差異，這可能由于我國社區(qū)精神衛(wèi)生人員短缺、活動經(jīng)費不足等因素使我們無法為精神病患者提供充足的社會交往場所與機會[11]。社會上對精神病患者的偏見和歧視使患者家屬長期將患者留于家中，間接減少了患者所參加的社會活動，所以應該加強社區(qū)宣教工作，給患者安排規(guī)律的生活，陪伴其參加適當?shù)纳鐣顒?，促進患者社會交往等功能的恢復。

本研究中具有以下局限性，首先研究對象樣本量較小，從而使研究結果無法達到更為理想的效果，如免費服藥后患者病情趨于穩(wěn)定、社會交往能力有所提高等在本研究中并未得到充分體現(xiàn)。其次本研究的指標較少，如未對患者住院及肇事肇禍情況進行比較分析，導致研究方向不夠全面，有待進一步完善。

本研究通過對免費服藥前后效果的分析評估，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)貧困精神病患者得到有效治療，病情得到控制，社會功能得到改善，提示對貧困精神病患者實施免費抗精神病藥物治療既有醫(yī)療價值又有很大的社會意義。它提高了患者家庭及社區(qū)居民的生活質量及社會穩(wěn)定性，為構建和諧社會做出重要了貢獻。所以我社區(qū)將堅持實施免費投藥工作，并使更多患者從此項工作中得益。

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