王海銀，金春林，張?zhí)鞎?/p>

2009年國家啟動了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，其中健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是五項改革重點之一，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務。上世紀90年代以來，國內(nèi)各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適宜技術推廣取得了顯著成效。如1991年原衛(wèi)生部開始面向農(nóng)村和基層推廣衛(wèi)生適宜技術“十年百項”計劃，已累計開發(fā)和推廣200項左右。但衛(wèi)生適宜技術的種類和數(shù)量尚不能滿足基層需求，技術的開發(fā)和推廣機制尚不健全，引導適宜技術開發(fā)的長效機制尚未形成?；鶎有枨笫沁m宜技術的特征之一，也是衛(wèi)生適宜技術篩選和推廣的前提。本研究從掌握基層對衛(wèi)生適宜技術的認知和需求角度出發(fā)，為上海市篩選和推廣優(yōu)秀衛(wèi)生適宜技術提供支撐。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年9—12月，以上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究現(xiàn)場，不包括社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室。以2012年在社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作五年及以上或中級及以上職稱的醫(yī)務人員為調(diào)查對象，包括各科室業(yè)務人員。

1.2 調(diào)查方法 采用分層整群抽樣法，采用隨機數(shù)字表選擇市中心、近郊、遠郊城區(qū)徐匯區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)4個區(qū)，在各社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取10名符合納入條件的臨床醫(yī)務人員。采用橫斷面調(diào)查樣本量計算公式N=t2PQ/d2，總樣本估計值約為400人。采用問卷調(diào)查其對衛(wèi)生適宜技術的認知、使用和需求情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 建立Epidata錄入數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一培訓錄入員，對數(shù)據(jù)進行錄入和核對，采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述基層醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術的認識、存在問題及需求情況，采用K-W秩和檢驗開展衛(wèi)生適宜技術認知的單因素分析,對存在缺失數(shù)據(jù)的因素使用現(xiàn)有病例方法分析，檢驗水準為=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 共調(diào)查4個區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的460名臨床醫(yī)生，問卷回收率為100%。基本情況見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務人員的基本人口學特征

2.2 衛(wèi)生適宜技術認知情況 回答衛(wèi)生適宜技術了解情況的有459人，缺失1人?；卮鹌涮攸c的有444人，回答率為96.7%，其中了解衛(wèi)生適宜技術的比例為41.8%，見表2。對可能影響衛(wèi)生適宜技術了解程度的對象特征如職稱、學歷、工作年限進行分析，不同分層水平下適宜技術的了解程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 衛(wèi)生適宜技術認知分布情況

表3 衛(wèi)生適宜技術認知影響因素分析

Table3 Analysis of influencing factors on the cognitive of appropriate health technology

了解程度不清楚 聽說過 了解 χ2值P值職稱?2402<005 初級72822 中級43176150 高級11220學歷?1759<005 ?？萍耙韵?25446 本科及以上39162146工作年限(年)?2671<005 ≤10135041 11～20229886 >20166865

注：*數(shù)據(jù)有缺失

2.3 衛(wèi)生適宜技術使用和需求情況 調(diào)查對象中接受過培訓的比例占51.7%，認為現(xiàn)有技術符合適宜技術的比例占47.4%，比較需要和非常需要培訓的比例為73.1%。目前已接受衛(wèi)生適宜技術推廣應用的科室比例為36.7%，而認為科室有需要推廣的優(yōu)秀技術比例為38.7%(見表4)。調(diào)查對象認為主要存在的問題中，患者依從性差占51.5%，臨床效果不理想占19.7%；需要的衛(wèi)生適宜技術種類中治療技術占42.7%，預防技術占22.5%(見表5)。

表4 衛(wèi)生適宜技術使用和需求狀況

表5 臨床主要存在問題及技術需求情況

2.4 推薦技術目錄需求度 對申報的29項可在社區(qū)推廣的優(yōu)秀技術需求度評估發(fā)現(xiàn)，前15位中包括了常見的骨科疾病、糖尿病、孕產(chǎn)婦保健、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及消化系統(tǒng)疾病等防治技術(見表6)。

3 討論

衛(wèi)生適宜技術是指科學合理的，適合當?shù)匦枨蟮?，人群和醫(yī)務人員能接受的，易于維護和人群負擔得起的優(yōu)秀技術[1]。研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構臨床醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術了解度不高，其中完全不了解的比例為11.1%，適宜技術的特點中安全性、有效性選擇比例最高，其他維度相對較低。張云蘭等[2]調(diào)查重慶農(nóng)村基層醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不了解比例為24%左右，對適宜技術特點的選擇均在20%以下，本研究知曉比例和特點理解均高于國內(nèi)相關研究。進一步分析發(fā)現(xiàn)適宜技術知曉度在職稱、學歷及工齡等分布有差異，職稱越高、工作年限越長了解程度越高，不同于國內(nèi)相關研究[3]。提示臨床醫(yī)務人員對適宜技術的了解度與工作時間的長短及學歷相關，其可能原因為行業(yè)內(nèi)適宜技術培訓及政府對適宜技術的推廣和宣傳接觸的機會不同所致。

表6 臨床醫(yī)務人員推薦技術目錄需求度

調(diào)查對象中已接受過培訓的比例為51.7%，已在科室推廣衛(wèi)生適宜技術的比例為36.7%，而比較需要和非常需要培訓的比例高達73.1%，說明臨床醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術的需求尚沒有滿足，需要進一步加強培訓。調(diào)查對象認為現(xiàn)用的技術符合衛(wèi)生適宜技術的比例偏低，為47.4%，而另一方面，認為有需要推廣的優(yōu)秀技術比例為38.7%，間接說明當前基層醫(yī)療機構存在診療技術存在不合理應用和需推廣優(yōu)秀技術并存的現(xiàn)象。進一步分析發(fā)現(xiàn)臨床主要存在的問題為患者依從性差和治療效果差，主要需要治療和預防技術。建議政府加強對衛(wèi)生技術的管理和優(yōu)秀技術的遴選，針對基層的需求推廣衛(wèi)生適宜技術，以促進基層醫(yī)療機構提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

對提供的技術目錄需求度分析發(fā)現(xiàn)，骨科治療技術及糖尿病防治技術排序較高，前十五位中其他需求度高的包括孕產(chǎn)婦疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及消化系統(tǒng)疾病等診療技術。而一些優(yōu)秀項目如腔內(nèi)激光治療下肢慢性靜脈功能不全、兒童難治性癲癇生酮飲食規(guī)范治療及水中分娩在產(chǎn)科中的應用等技術在基層醫(yī)療機構需求較小。因此，推廣技術的需求度調(diào)查可以指導合理篩選和推廣適宜技術，提高推廣的效率。而需求度高的項目尚需要結合技術的安全性、有效性、經(jīng)濟性及推廣可行性等綜合證據(jù)，以保證決策的科學性及有效性。

研究采用整群隨機抽樣，調(diào)查對象包括了基層醫(yī)療機構的內(nèi)科、外科等主要科室，結果具有一定的代表性。研究不足之處在于調(diào)查的問題范圍寬，沒有具體到某一個學科領域，使得

結果呈現(xiàn)綜合結果，結論對某特定學科可能不具有代表性。因此，今后研究應進一步細化，為制定各學科領域的技術篩選提供指導依據(jù)。

總之，上海基層醫(yī)療機構臨床醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術的認識尚有待于進一步提高，不同職稱、學歷及工作年限的調(diào)查對象衛(wèi)生適宜技術了解有差異，政府應加強對衛(wèi)生適宜技術的宣傳和培訓。上海已開展衛(wèi)生適宜技術的推廣和培訓，但培訓的需求仍很高。基層醫(yī)療機構存在技術應用不合理及有需推廣的優(yōu)秀技術，建議政府加強以問題為導向的管理和優(yōu)秀技術篩選，對本次基層需求度高的優(yōu)秀項目尚應根據(jù)衛(wèi)生技術評估等方法進行科學論證，以促進衛(wèi)生適宜技術的科學、有效推廣和實施。

1 Cohen J.Appropriate technology in primary health care.Evolution and meaning of WHO′s concept [J].Int J Technol Assess Health Care，1989，5(1):103-109.

2 張云蘭，楊竹，王潤華.重慶市農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生對衛(wèi)生適宜技術的需求研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(5)：1406.

3 葛建一，熊威，葛國曙，等.臨床適宜技術供給與需求狀況調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，26(4)：272-273.