腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的磁共振擴(kuò)散張量成像參數(shù)圖特點(diǎn)分析

李翠寧，劉懷軍，耿左軍，賈林燚，劉瑞春

表1 4例HT患者的臨床資料

注：HT=出血性轉(zhuǎn)化，DTI=擴(kuò)散張量成像

注：A～C為HT前2 d，D～F為HT第1天，G～I(xiàn)為HT第9天，J～L為HT第19天

圖1 HT不同時(shí)期DTI 3種參數(shù)(T2-WT、FA、MD)圖的表現(xiàn)(患者3)

Figure1 Three DTI parameter maps(T2-WT，F(xiàn)A，MD) at different times of HT patient NO.3

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸過程之一，判斷出血的發(fā)生、所處的期別以及相關(guān)白質(zhì)纖維束的損傷程度直接關(guān)系到臨床治療方案的制定和預(yù)后。磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是近年來在擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的MRI新技術(shù)，二者在臨床的應(yīng)用都是對(duì)其后處理參數(shù)圖進(jìn)行分析。自20世紀(jì)90年代開始，DWI已逐步用于超早期和早期缺血性腦血管病的診斷，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI的不足，有力地推動(dòng)了缺血性腦血管病診斷和治療的進(jìn)步。本研究通過對(duì)4例耐受性良好的HT患者進(jìn)行磁共振DTI檢查隨訪，探討DTI的3種參數(shù)圖在HT中的動(dòng)態(tài)演變，旨在促進(jìn)臨床利用DTI這一較新成像技術(shù)充分地服務(wù)于患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1—5月在我院住院的靜脈溶栓治療過程中出現(xiàn)HT的腦梗死患者4例，其中男3例，女1例；年齡40～58歲。出血前2～3 d均行常規(guī)顱腦磁共振成像(MRI)及DTI檢查1次，均為較大面積腦梗死在住院靜脈溶栓治療過程中出現(xiàn)癥狀加重，并于癥狀加重24 h內(nèi)檢查DTI，之后根據(jù)病情進(jìn)行常規(guī)MRI及DTI復(fù)查。4例患者的臨床資料見表1。

1.2 方法 回顧性分析4例腦梗死患者HT不同時(shí)期DTI 3種參數(shù)〔T2-weighted trace(T2-WT)、分?jǐn)?shù)各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)、平均擴(kuò)散系數(shù)(mean diffusivity，MD)〕圖的變化特點(diǎn)。

1.2.1 設(shè)備及參數(shù) 采用GE 3.0 T MRI儀，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭部正交線圈，用海綿墊將患者頭部固定。常規(guī)顱腦MRI，包括：軸位T1加權(quán)像(T1WI)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(TR/TE)530 ms/15 ms；液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2像(T2FLAIR)：TR/TE/翻轉(zhuǎn)時(shí)間(TI)10 000 ms/130 ms/2 400 ms；T2加權(quán)像(T2WI)包括軸位和矢狀位：TR/TE 5 100 ms/120 ms，層厚/層間距6 mm/1.3 mm，視野(FOV)24 cm×24 cm，采集范圍覆蓋全腦，時(shí)間約12 min。

DTI采用單次激發(fā)梯度脈沖自旋回波-平面回波成像(SS-GSE-EPI)序列，平行于前-后聯(lián)合(AC-PC)連線，軸位掃描，覆蓋全腦，層厚/層間距4 mm/0 mm，共30層，擴(kuò)散敏感梯度(MPG)方向數(shù)：21個(gè)，TR/TE 7 800 ms/104 ms，激勵(lì)次數(shù)(NEX)： 2，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣128×128，b值取0 s/mm2、1 000 s/mm2，時(shí)間約6 min。

1.2.2 圖像處理及分析 由一名工作30年的放射科主任醫(yī)師對(duì)常規(guī)MRI進(jìn)行閱片，做出患者顱腦常規(guī)MRI符合HT的診斷。DTI數(shù)據(jù)傳至ADW 4.2工作站，DTI數(shù)據(jù)后處理，應(yīng)用工作站functool軟件，經(jīng)平面回波成像(EPI)校正、設(shè)定重建范圍，盡量包括全腦并去除非腦部分，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算，在工作站切換得到不同的參數(shù)圖，選擇T2-WT、FA、MD 3種參數(shù)圖進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 4例腦梗死患者出血性癥狀發(fā)生距首次發(fā)病時(shí)間為5～13 d，均為靜脈溶栓治療中出現(xiàn)梗死灶內(nèi)的出血。出血癥狀出現(xiàn)后6～24 h復(fù)查DTI，患者3在不同時(shí)期的DTI參數(shù)圖表現(xiàn)較有代表性(見圖1)。

2.2 4例患者HT不同時(shí)期21次DTI 3種參數(shù)圖表現(xiàn)

2.2.1 HT前2～3 d T2-WT圖上缺血灶很亮(T2-WT值增高)，邊界清楚，F(xiàn)A、MD均減低。

2.2.2 HT發(fā)生24 h內(nèi) T2-WT圖上明亮的缺血灶內(nèi)驟然變暗，該區(qū)域T2-WT值降幅達(dá)180以上，稍高于正常腦組織，有占位效應(yīng)，未受出血累及的梗死區(qū)仍然很亮；FA降低，周圍白質(zhì)纖維束受壓，出血區(qū)MD升高。

2.2.3 HT第6、9天 出血區(qū)T2-WT繼續(xù)降低，接近側(cè)腦室內(nèi)腦脊液的值，形似“黑洞”，占位效應(yīng)明顯，對(duì)應(yīng)部位的FA明顯增高，呈“團(tuán)狀”亮區(qū)，并顯示周圍受累的白質(zhì)束受壓破壞；MD降低。

2.2.4 HT第17、19天 T2-WT圖上，出血區(qū)的外緣T2-WT降低(黑)，中心區(qū)升高(亮)，對(duì)應(yīng)的中心區(qū)MD降低，邊緣區(qū)MD增高；FA圖顯示對(duì)應(yīng)出血區(qū)外緣的T2-WT低值區(qū)FA明顯增高(亮)，中心區(qū)FA降低，臨近的白質(zhì)束破壞，遠(yuǎn)離病變區(qū)的該白質(zhì)束變細(xì)。

2.2.5 HT第51、75天 T2-WT圖顯示占位效應(yīng)消失，相鄰的腦室擴(kuò)大，出血區(qū)邊緣可見點(diǎn)狀、線狀亮區(qū)(T2-WT值增高)；FA圖顯示受累腦白質(zhì)束的破壞，出血區(qū)T2-WT降低，F(xiàn)A降低，MD升高。

3 討論

DTI參數(shù)[1]很多，筆者先期研究表明T2-WT、FA和MD是3種不同類型的參數(shù)，聯(lián)合應(yīng)用不僅使DTI具有DWI的所有功能，而且FA圖可用來評(píng)價(jià)腦白質(zhì)纖維束形態(tài)和結(jié)構(gòu)的完整性[2-3]。本研究用較多的圖片展示了HT在DTI的3種參數(shù)圖上的表現(xiàn)特點(diǎn)，以期促進(jìn)臨床充分利用這一技術(shù)指導(dǎo)診斷和治療。

本研究顯示了T2-WT圖在HT前、后不同時(shí)期的表現(xiàn)特點(diǎn)，出血24 h內(nèi)表現(xiàn)為梗死灶的明亮(T2-WT值高)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)驟然降低，第6、9天出血區(qū)T2-WT值更低，形似“黑洞”，這可能與出血量較大有關(guān)(CT證實(shí)為血腫)。此后出血中心區(qū)T2-WT值逐漸升高，這說明T2-WT對(duì)出血的顯示比較敏感，對(duì)判斷HT的病程有一定的幫助。由于本組病例數(shù)有限，故還需在更多的病例中積累經(jīng)驗(yàn)。

既往對(duì)缺血性腦血管病的研究表明，DTI(主要是FA)對(duì)腦白質(zhì)纖維束的精確顯示在檢測(cè)缺血性腦血管病的病程演變和評(píng)估預(yù)后中發(fā)揮了積極的作用。臨床通常用FA值來判斷白質(zhì)纖維束的完整性，F(xiàn)A值降低通常代表白質(zhì)纖維受損。本研究中，在HT 24 h內(nèi)，HT第17、19天及以后，F(xiàn)A圖較詳細(xì)地顯示了出血區(qū)周圍腦白質(zhì)纖維束的受壓、變細(xì)及破壞情況，明確重要腦白質(zhì)纖維束的受累情況，有助于臨床有針對(duì)性地早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子等神經(jīng)保護(hù)藥物進(jìn)行治療[4]。本研究中，F(xiàn)A圖顯示了出血區(qū)周圍腦白質(zhì)的受壓、變細(xì)及破壞情況(圖中為右側(cè)內(nèi)囊和外囊)，需要注意的是，HT第9天的出血區(qū)、第19天出血區(qū)外側(cè)緣T2-WT很低的區(qū)域(黑色)在FA圖上呈現(xiàn)明顯增高(亮)，對(duì)應(yīng)的MD降低。筆者初步分析這可能與出血區(qū)內(nèi)所含的鐵離子產(chǎn)生的順磁性效應(yīng)有關(guān)，應(yīng)用FA對(duì)這一時(shí)期出血區(qū)及周圍的白質(zhì)纖維束進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)慎重。

應(yīng)用DTI研究HT的文獻(xiàn)[5-6]很少，對(duì)腦內(nèi)出血的研究[7]亦不多，主要是應(yīng)用FA對(duì)腦白質(zhì)纖維束進(jìn)行評(píng)價(jià)，用以判斷預(yù)后。本研究采用DTI 3種參數(shù)圖對(duì)腦梗死HT患者進(jìn)行隨訪，初步認(rèn)為T2-WT圖在HT演變的不同時(shí)期具有特征性的變化，可用于判斷HT的發(fā)生和病程；FA圖能清晰顯示出血區(qū)周圍的白質(zhì)纖維束，但對(duì)出血亞急性期評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)慎重；T2-WT、FA、MD 3種參數(shù)圖聯(lián)合應(yīng)用，有利于對(duì)HT病程和預(yù)后的判斷。

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