吳 輝，桂立輝，張合喜

2006年河南省發(fā)布了《河南省人民政府關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[1]，在全省范圍內(nèi)選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快、工業(yè)比重較大、財(cái)政保障能力較強(qiáng)、城鎮(zhèn)化水平相對(duì)較高的鶴壁、濟(jì)源、鞏義、義馬、舞鋼、偃師、新鄭7個(gè)市為試點(diǎn)。醫(yī)療系統(tǒng)是公共服務(wù)體系很重要的組成部分，是否做到了合理布局、均衡配置，將直接關(guān)系到公共服務(wù)體系的完善。2007年以來，已經(jīng)完成所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造，建成規(guī)范化的村衛(wèi)生所(室)并實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。但是，作為醫(yī)療資源的最重要的組成部分的人力資源的現(xiàn)狀是否發(fā)生了較大改變，在職人員繼續(xù)教育和培訓(xùn)現(xiàn)狀如何？為了解答這些問題，本研究開展了城鄉(xiāng)一體化背景下的河南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年7—8月以河南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)在職人員為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 試點(diǎn)區(qū)隨機(jī)抽取新鄭，采用典型抽樣法，共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3所、村衛(wèi)生所或室9所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站6所，共21所；非試點(diǎn)區(qū)隨機(jī)抽取安陽和南陽，采用典型抽樣法，共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所、村衛(wèi)生室56所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3所，共87所。以自行設(shè)計(jì)的河南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員調(diào)查表對(duì)在職人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1 400份，回收問卷1 358份，經(jīng)審核整理，有效問卷1 266份，有效回收率為90.43%。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、執(zhí)業(yè)情況、培訓(xùn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件集中錄入，利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員一般人口學(xué)特征 試點(diǎn)區(qū)調(diào)查255人，非試點(diǎn)區(qū)調(diào)查1 011人。試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員中男性比例均超過60%，兩組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員年齡、學(xué)歷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員執(zhí)業(yè)情況 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員基層工作時(shí)間均以10～30年居多，兩組基層工作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.356，P=0.118)；但試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)不同基層工作時(shí)間者的職稱構(gòu)成比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=148.260，P=0.000；χ2=599.430，P=0.000，見表2)。試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員專業(yè)均是以醫(yī)生所占比例最高，其次是護(hù)士，預(yù)防保健康復(fù)專業(yè)所占比例較低，兩組在職人員專業(yè)構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.390，P=0.173，見表3)。

2.3 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員培訓(xùn)情況 試點(diǎn)區(qū)91人(35.69%)既往參加過培訓(xùn)，參加人次數(shù)272次；非試點(diǎn)區(qū)336人(33.23%)既往參加過培訓(xùn)，參加人次數(shù)1 050次。試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)參加培訓(xùn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.548，P=0.459)；但是培訓(xùn)費(fèi)用分擔(dān)方式構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.810，P=0.029,見表4)。全科醫(yī)學(xué)知識(shí)、預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)、急救技能是基層衛(wèi)生技術(shù)人員認(rèn)為已經(jīng)具備知識(shí)或技能的前3名。認(rèn)為需要參加的培訓(xùn)內(nèi)容排在前3名的分別是全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防知識(shí)和臨床基礎(chǔ)知識(shí)，但是對(duì)信息化辦公技能和計(jì)劃生育技術(shù)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠(見表5)。

表2 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員執(zhí)業(yè)情況比較(例)

Table2 Comparison of professional practices between pilot and non-pilot areas

基層工作時(shí)間(年)試點(diǎn)區(qū)*未定級(jí)初級(jí)中級(jí)副高及以上合計(jì)非試點(diǎn)區(qū)*未定級(jí)初級(jí)中級(jí)副高及以上合計(jì)<5123500476767001345～318100313211716016510～04726073221593031020～014344522711061319230～221212287216441133合計(jì)17116821623111049127954934

注：*部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失

表1 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員一般人口學(xué)特征比較〔n(%)〕

注：*部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失

表3 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員專業(yè)構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of major composition between pilot and non-pilot areas

注：*部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失

表4 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員培訓(xùn)費(fèi)用分擔(dān)方式比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of cost sharing of training between pilot and non-pilot areas

組別例數(shù)個(gè)人承擔(dān)單位個(gè)人分擔(dān)單位承擔(dān)上級(jí)部門承擔(dān)試點(diǎn)區(qū) 91 13(14.28)31(34.07)16(17.58)31(34.07)非試點(diǎn)區(qū)33685(25.30)90(26.79)70(20.83)91(27.08)

表5 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員對(duì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的需求〔n(%)〕

Table5 Demand for professional training of working staff in pilot and non-pilot areas

排序認(rèn)為已具備知識(shí)或技能人數(shù)排序認(rèn)為需要參加的培訓(xùn)人數(shù)1全科醫(yī)學(xué)知識(shí)1079(85.23)1全科醫(yī)學(xué)888(70.14)2預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí) 981(77.49)2預(yù)防知識(shí)887(70.06)3急救技能 890(70.30)3臨床基礎(chǔ)知識(shí)761(60.11)4健康教育技能 839(66.27)4急救技能759(59.95)5臨床基礎(chǔ) 835(65.96)5健康教育技能692(54.64)6人際溝通能力 766(60.51)6康復(fù)技能613(48.42)7計(jì)劃生育技術(shù) 642(50.71)7人際溝通能力522(41.23)8康復(fù)技能 636(50.24)8信息化辦公技能485(38.31)9信息化辦公技能 281(22.20)9計(jì)劃生育技術(shù)281(22.20)10外語 101(8.00)10外語162(12.80)

2.4 對(duì)培訓(xùn)的建議 無論是城鄉(xiāng)一體化的試點(diǎn)區(qū)還是非試點(diǎn)區(qū)，關(guān)于繼續(xù)教育和培訓(xùn)的建議和意見比較一致。按照反映問題的內(nèi)容進(jìn)行歸類，按照出現(xiàn)的頻次排序，列出排名前6的建議，結(jié)果見表6。

表6 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員對(duì)培訓(xùn)的建議

Table6 Summary of recommendations on professional training in pilot and non-pilot areas

排序出現(xiàn)次數(shù)建議內(nèi)容分類1467培訓(xùn)數(shù)量:增加培訓(xùn)次數(shù)、應(yīng)該輪流培訓(xùn)2112培訓(xùn)質(zhì)量:規(guī)范化培訓(xùn)、勿流于形式,分層次培訓(xùn)3 99 培訓(xùn)內(nèi)容:技能培訓(xùn)、社區(qū)常用診療技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)德培訓(xùn)4 37 培訓(xùn)場所:網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、到上級(jí)?？漆t(yī)院培訓(xùn)5 17 培訓(xùn)與晉升:培訓(xùn)應(yīng)與晉升掛鉤5 17 培訓(xùn)費(fèi)用:單位或上級(jí)應(yīng)該承擔(dān)更多

3 討論

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人才的隊(duì)伍建設(shè)，著力提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量[2-3]。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員的均衡配置一直是衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)，也是居民獲得健康保障的基礎(chǔ)[4]。不同社會(huì)發(fā)展程度地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布不均衡一直是困擾城鄉(xiāng)一體化公共服務(wù)體系建設(shè)的主要問題[5]。

試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員整體學(xué)歷水平以中專和大專為主，整體職稱結(jié)構(gòu)以初級(jí)為主，學(xué)歷層次比較低，現(xiàn)階段全國都面臨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以引來和留住高層次人才的困境[6-7]。但試點(diǎn)區(qū)大專和本科的比例高于非試點(diǎn)區(qū)，說明試點(diǎn)區(qū)在城鄉(xiāng)一體化的背景下，人力結(jié)構(gòu)有一定的改善。但在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃藍(lán)圖中，這樣的結(jié)構(gòu)仍然是制約基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。比如醫(yī)護(hù)比，有研究表明，基層醫(yī)生與護(hù)士的比例達(dá)到1∶2～1∶4較為適宜[8]，本研究試點(diǎn)區(qū)醫(yī)護(hù)比是1.45∶1，非試點(diǎn)區(qū)醫(yī)護(hù)比是1.62∶1，醫(yī)護(hù)比倒置，護(hù)士數(shù)量不足。護(hù)理人員短缺的可能原因是我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》并未對(duì)醫(yī)護(hù)比做出明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才時(shí)，更多傾向于臨床醫(yī)師，加之護(hù)理人員流動(dòng)性較大，造成短期內(nèi)護(hù)理人員的缺口較大。我國有臨床定向生的培養(yǎng)計(jì)劃，為了合理地均衡醫(yī)護(hù)比例，培養(yǎng)護(hù)理定向生也是一種不錯(cuò)的選擇。

楊柳清等[6]研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“大年齡、低職稱”現(xiàn)象，調(diào)查顯示試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)在職人員基層工作時(shí)間均以10～30年居多，職稱均以初級(jí)為主，說明河南省從事基層衛(wèi)生工作的主力軍是中年，與全國現(xiàn)狀一致[9]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)新人引進(jìn)較少，人員流動(dòng)性較差。為了揭示基層衛(wèi)生人員的流動(dòng)性，需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

2000年公布的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定(試行)》規(guī)定“各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算”，但并無詳細(xì)支付數(shù)目或比例的要求。相當(dāng)多的基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)費(fèi)用由工作單位承擔(dān)，受單位經(jīng)濟(jì)、編制等情況制約，將會(huì)限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員參加相關(guān)繼續(xù)教育和培訓(xùn)，本調(diào)查非試點(diǎn)區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員就受此限制。但是試點(diǎn)區(qū)上級(jí)單位支付培訓(xùn)費(fèi)用的比例較高，說明政府在財(cái)政上對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)力度有所加大，這可能與試點(diǎn)區(qū)經(jīng)濟(jì)水平比較高有關(guān)。認(rèn)為需要繼續(xù)教育培訓(xùn)或其他方式培訓(xùn)的內(nèi)容排在前3名的分別是全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防知識(shí)和臨床基礎(chǔ)知識(shí)，但是對(duì)信息化辦公技能對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠。對(duì)于培訓(xùn)的建議多集中在培訓(xùn)的數(shù)量、質(zhì)量和內(nèi)容上，認(rèn)為培訓(xùn)不夠系統(tǒng)，培訓(xùn)流于表面，內(nèi)容設(shè)計(jì)與實(shí)踐聯(lián)系不緊密，專業(yè)針對(duì)性不強(qiáng)。在基層人員的培訓(xùn)方面，全國已經(jīng)開展了很多有益的嘗試，比如王文化等[10]的“研究采用交互式、病例討論式的分級(jí)培訓(xùn)模式比傳統(tǒng)模式更有利于提高社區(qū)醫(yī)生高血壓的診治水平”。如果培訓(xùn)組織者改變培訓(xùn)手段和培訓(xùn)設(shè)計(jì)，培訓(xùn)效果將會(huì)明顯改善。

1 河南省人民政府關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見[豫政(2006)33號(hào)][EB/OL].(2006-09-05)[2013-11-23].http://www.henan.gov.cn/zwgk/system/2006/08/23/010003347.shtml.

2 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號(hào))[EB/OL].(2009-03-17)[2013-11-23].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

3 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知(國辦發(fā)〔2013〕80號(hào)) [EB/OL].(2013-07-18)[2013-11-23].http://www.gov.cn/zwgk/2013-07/24/content_2454676.htm.

4 龔幼龍.衛(wèi)生服務(wù)研究[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2002:206-218.

5 張振剛,黃琳.我國基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及均等化研究[J].改革與戰(zhàn)略,2011,27(11):176-179.

6 楊柳清,彭莉,王丹,等.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下重慶市衛(wèi)生人員現(xiàn)狀與需求調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(4):640-643.

7 王芳,朱曉麗,丁雪.我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,2:108-110.

8 馬海燕,許文亮,劉婷婕,等.浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)狀評(píng)價(jià)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(10):64-66.

9 衛(wèi)生部.2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].(2013-01-15)[2013-04-23].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

10 王文化,趙冬,曾哲淳,等.不同的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)提高社區(qū)醫(yī)生高血壓診治水平的作用[J].中華心血管病雜志,2006,34(3):272-275.