楊劍輝，周克文，溫海濤，房居寧，鄭 斌

隨著輸尿管鏡在我國(guó)的普及應(yīng)用，泌尿外科醫(yī)師越來(lái)越多地應(yīng)用輸尿管鏡解決臨床上所遇到的各種輸尿管疾病，治療方法、手段也在不斷改進(jìn)、完善。但是輸尿管狹窄、輸尿管管腔狹小所致的進(jìn)鏡困難易導(dǎo)致輸尿管損傷、手術(shù)失敗、改變手術(shù)方案、給后續(xù)治療帶來(lái)困難等，一直困擾著操作輸尿管鏡的泌尿外科醫(yī)師。我院從2011年1月采用輸尿管引導(dǎo)鞘錐形擴(kuò)張器/外鞘組件行輸尿管擴(kuò)張后再行輸尿管鏡檢查、治療，顯著減少了輸尿管損傷，提高了輸尿管鏡成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2012年10月寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科收治的患者72例為研究對(duì)象，其中男47例，女25例;年齡18～74歲，中位年齡47歲;輸尿管狹窄64例，管腔狹小8例;輸尿管結(jié)石63例，血尿或輸尿管擴(kuò)張行輸尿管鏡檢查9例 (其中3例行雙側(cè)檢查)。

1.2 治療方法 輸尿管結(jié)石患者術(shù)前行雙腎、輸尿管、膀胱CT平掃，輸尿管鏡檢查患者行CT尿路造影 (CTU)檢查?；颊咝g(shù)前均行肝、腎功能，血電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，尿路感染者給敏感抗生素治療控制感染后手術(shù)。

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，截石位，WOLF 8/9.8 F輸尿管進(jìn)入膀胱，找到目標(biāo)輸尿管開(kāi)口，插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管到達(dá)狹窄部位，直接進(jìn)鏡困難或輸尿管開(kāi)口狹小難以進(jìn)鏡者，斑馬導(dǎo)絲通過(guò)狹窄、狹小部位輸尿管后退出輸尿管鏡，導(dǎo)絲留在原位，同時(shí)測(cè)量狹窄部位至尿道外口距離，用FLEXOR輸尿管引導(dǎo)鞘組件中的錐形擴(kuò)張器 (見(jiàn)圖1)，沿斑馬導(dǎo)絲緩慢、持續(xù)、旋轉(zhuǎn)推送以擴(kuò)張輸尿管，錐形擴(kuò)張器長(zhǎng)度超過(guò)測(cè)量長(zhǎng)度2～4 cm，停留3～5 min后退出，套上外鞘，同法擴(kuò)張輸尿管后換輸尿管鏡檢查、治療，術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管。

2 結(jié)果

72例患者中69例順利進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張后完成輸尿管鏡操作，2例腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張患者因輸尿管黏膜蒼白、管壁僵硬，擴(kuò)張時(shí)輸尿管抱緊感明顯，為避免輸尿管損傷，放置雙“J”管，胃鏡檢查病理為胃腺癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、后腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，雙側(cè)輸尿管質(zhì)地偏硬，考慮輸尿管轉(zhuǎn)移致輸尿管積水;1例腎盂占位患者因輸尿管僵硬，擴(kuò)張失敗，放棄輸尿管鏡活檢，行腎、輸尿管全長(zhǎng)、膀胱袖套狀切除，病理報(bào)告腎盂癌。

圖1 輸尿管引導(dǎo)鞘錐形擴(kuò)張器Figure 1 Ureteral guide sheath cone dilator

3 討論

臨床中發(fā)現(xiàn)輸尿管開(kāi)口狹小、輸尿管各段管腔狹小或膜狀狹窄患者占一定比例，輸尿管鏡直接進(jìn)境有一定困難及風(fēng)險(xiǎn)，而輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄在臨床上并不少見(jiàn)，其狹窄形成的原因多是由于結(jié)石長(zhǎng)期刺激輸尿管壁炎性增生所致［1］。輸尿管狹窄、管腔狹小常給輸尿管檢查、治療時(shí)進(jìn)鏡帶來(lái)困難。多次試行進(jìn)鏡或強(qiáng)行進(jìn)鏡易導(dǎo)致輸尿管黏膜擦傷、上翻、出血，甚至視野不清、通道丟失、手術(shù)失敗，只能改變手術(shù)方案，嚴(yán)重者輸尿管穿孔，造成醫(yī)源性輸尿管狹窄。

輸尿管狹窄常用的治療方法有:(1)輸尿管球囊擴(kuò)張:此法安全、簡(jiǎn)單、易行［2］，但需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，且費(fèi)用昂貴，術(shù)后腰痛和血尿常見(jiàn)，大多會(huì)在術(shù)后幾天恢復(fù)［3］;(2)逆行或順行輸尿管鏡冷刀、電刀、激光切開(kāi):優(yōu)點(diǎn)是治療效果良好、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高，順行切開(kāi)只適用于輸尿管中上段狹窄，逆行切開(kāi)后不適宜同期進(jìn)行輸尿管鏡檢查、治療，需二期手術(shù)，增加患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用;(3)開(kāi)放手術(shù):可以同時(shí)處理同段輸尿管結(jié)石，進(jìn)行輸尿管活檢，但創(chuàng)傷大，術(shù)后亦有再狹窄可能［4］;(4)腹腔鏡手術(shù):手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，但不能同期處理不同段輸尿管疾病。因此本研究嘗試用FLEXOR輸尿管引導(dǎo)鞘組件中的錐形擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，解決輸尿管鏡檢查、治療過(guò)程中輸尿管狹窄造成輸尿管鏡進(jìn)境困難的難題，并取得了良好效果。

輸尿管導(dǎo)引鞘通常用于輸尿管軟鏡手術(shù)過(guò)程中建立手術(shù)通道，本研究與輸尿管硬鏡結(jié)合應(yīng)用。筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)輸尿管鏡直視下插入導(dǎo)絲作引導(dǎo)，沿著導(dǎo)絲循序緩慢、持續(xù)、螺旋形擴(kuò)張，減少擴(kuò)張的盲目性、醫(yī)源性輸尿管損傷、穿孔概率;(2)利用錐形擴(kuò)張器前細(xì)后粗、錐形的特點(diǎn)，通過(guò)摩擦、擠壓方式逐漸擴(kuò)張，形成較完整、規(guī)則的通道，便于輸尿管鏡操作，避免了反復(fù)進(jìn)鏡造成輸尿管損傷、出血、視野不清及反復(fù)、大量沖水使結(jié)石上移、返回腎臟的風(fēng)險(xiǎn);(3)擴(kuò)張器/外鞘組件上帶有AQ親水涂層，順滑、摩擦力小，易順利通過(guò)狹窄段擴(kuò)張管腔，對(duì)輸尿管損傷小;(4)操作簡(jiǎn)單、方便、容易掌握，學(xué)習(xí)曲線短，特別是輸尿管鏡操作不熟練的醫(yī)師;(5)經(jīng)濟(jì)、適用:特別適用于基層醫(yī)院，不需要特殊設(shè)備，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)然，不是所有的輸尿管狹窄都能用腔內(nèi)技術(shù)完成，對(duì)于狹窄較長(zhǎng)、較重，輸尿管周?chē)鷩?yán)重纖維化的患者通常不主張內(nèi)鏡治療［5］。筆者體會(huì):(1)FLEXOR輸尿管引導(dǎo)鞘用于輸尿管狹窄、管腔狹小、長(zhǎng)度小于2 cm患者;(2)導(dǎo)絲不能通過(guò)輸尿管或閉鎖的輸尿管不建議用此法;(3)輸尿管管腔僵硬、擴(kuò)張時(shí)抱緊感明顯患者，不宜強(qiáng)行、暴力擴(kuò)張，應(yīng)即時(shí)改變治療方案，避免造成輸尿管撕脫、斷裂，并進(jìn)一步檢查是否為其他疾病導(dǎo)致，避免漏診、誤治;(4)輸尿管上段狹窄應(yīng)用有局限性:腎盂輸尿管交界處有一彎曲、角度，擴(kuò)張時(shí)很難掌握長(zhǎng)度，易造成輸尿管上段損傷、穿孔。

綜上所述，輸尿管導(dǎo)引鞘應(yīng)用于輸尿管鏡檢查、治療時(shí)可提高輸尿管狹窄、管腔狹小患者進(jìn)鏡成功率，從而提高輸尿管鏡檢查、治療的有效性及安全性。此法擴(kuò)張輸尿管具有安全、簡(jiǎn)單、實(shí)用、損傷小、并發(fā)癥少、學(xué)習(xí)曲線短的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文創(chuàng)新點(diǎn):(1)擴(kuò)大了輸尿管引導(dǎo)鞘的應(yīng)用范圍:輸尿管導(dǎo)引鞘通常用于輸尿管軟鏡手術(shù)過(guò)程中手術(shù)通道的建立。臨床中輸尿管開(kāi)口狹小、輸尿管各段管腔狹小或膜狀狹窄患者占一定比例，輸尿管鏡直接進(jìn)境有一定困難及風(fēng)險(xiǎn)，輸尿管鏡與輸尿管引導(dǎo)鞘結(jié)合應(yīng)用，易順利解決以上問(wèn)題。(2)降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療費(fèi)用:應(yīng)用輸尿管引導(dǎo)鞘方便、快捷、成本低、輸尿管損傷小、不需要特殊設(shè)備，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別適用于基層醫(yī)院。(3)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):輸尿管鏡直視下插入導(dǎo)絲作引導(dǎo)，利用錐形擴(kuò)張器前細(xì)后粗、錐形的特點(diǎn)，通過(guò)摩擦、擠壓方式逐漸擴(kuò)張，形成較完整、規(guī)則的通道，便于輸尿管鏡操作，避免了反復(fù)進(jìn)鏡造成的輸尿管損傷，減少醫(yī)源性輸尿管狹窄。(4)此法操作簡(jiǎn)單、方便、容易掌握，縮短了醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線。

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