近期研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓(EH)和慢性腎臟病(CKD)的關系十分密切，在EH患者CKD的患病率明顯增高，已經成為21世紀嚴重危害人類健康和安全的疾病之一[1]。美國1999年至2006年全國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)顯示，血壓正常組、高血壓前期、未明確診斷的高血壓組、明確診斷的高血壓組，各組CKD的構成比分別為13.4%、17.3%、22.0%、27.5%[2],在加納的研究中EH合并CKD的構成比甚至達46.9%[3]，但在我國尚缺乏EH合并CKD的流行病學研究。EH和CKD有著共同的危險因素，EH患者較易合并有糖尿病、冠心病、高尿酸血癥、吸煙等CKD危險因素，與普通人群存在一定的差異，且不同種族間CKD危險因素的患病率有一定差異，EH合并CKD的構成比因種族不同可能存在著差異[4]。為此我們對新疆烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓科住院的EH患者進行回顧性分析，探討EH合并CKD的患病情況及危險因素，為該病針對性的預防和診治提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象選擇2011年2月至2012年2月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓科住院確診的EH患者。EH診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南的標準：未用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，患者既往有高血壓史，服藥后血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓[5]。

入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)有EH，包括服降壓藥和未服降壓藥者；(3)臨床資料完整，均有血清肌酐(SCr)、24h尿蛋白定量及尿常規(guī)檢查結果。

排除標準：(1)合并急性心力衰竭、急性感染、急性腎衰竭等急癥情況；(2)有明確腎臟疾病史：如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等；(3)繼發(fā)性高血壓患者(如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等)；(4)有惡性腫瘤或其他系統(tǒng)疾病者(如肝癌、肝硬化等)；(5)使用糖皮質激素和其他影響SCr的藥物者；(6)有泌尿系統(tǒng)結石、感染者；(7)臨床資料不完整。

研究方法

一般資料 使用統(tǒng)一設計的調查表，記錄入選患者的性別、年齡、民族、病程、收縮壓、舒張壓、吸煙史、既往史(血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病及冠心病病史)。血壓測量為入院前三天晨起服藥前靜坐休息15 min后水銀式血壓計測量患者右臂動脈血壓的平均值。

實驗室檢查 所有患者住院期間均抽取空腹肘靜脈血，使用全自動生化分析儀，檢測空腹血糖、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿素氮、SCr、血尿酸，按照簡化MDRD公式計算估計腎小球濾過率(eGFR)，eGFR=186×SCr -1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性為1，女性為0.742)。留取空腹晨尿5 ml及24h尿液送檢；醫(yī)院檢驗中心常規(guī)尿蛋白定性，24h尿微量白蛋白應用免疫濁度法檢測。本研究中所有指標均為患者入院后第一次檢測值，同一患者住院一次以上，取第一次住院時檢測結果。

診斷標準 根據(jù)2002年美國腎臟病基金會(NKF)指南診斷CKD的標準[6]，至少滿足下列條件之一： (1)蛋白尿：24h尿微量白蛋白≥300 mg/24h，或尿常規(guī)尿蛋白≥+；(2)eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。

糖尿?。焊鶕?jù)2007年中國糖尿病防治指南，糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或者既往有確切糖尿病病史，目前正在用口服降糖藥或注射胰島素治療者。血脂異常：依據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南制定的標準，出現(xiàn)下列一項即可診斷：TG≥1.70 mmol/L、TC≥5.18 mmol/L、LDL-C≥3.37 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L或使用調脂藥物。冠心病：經冠狀動脈(冠脈)造影或既往確診冠心病、心肌梗死或心肌缺血病史者。高尿酸血癥：血尿酸男性>416 μmol/L、女性>358 μmol/L或使用抑制/促進尿酸排泄藥物。

統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)處理應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或構成比表示，組間差異采用χ2檢驗。對EH合并CKD的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結 果

EH患者的一般情況本研究中共收集1 082例EH患者，最終入組982例，其中男性511例(漢族387例、維吾爾族124例)，女性471例(漢族353例、維吾爾族118例)。男性和女性EH患者在民族構成無統(tǒng)計學差異，但男性EH患者舒張壓、TG、尿素氮、SCr、血尿酸、eGFR水平、血脂異常、高尿酸血癥、吸煙、蛋白尿、CKD的構成比均高于女性(P<0.05)，年齡、病程、TC、HDL-C均低于女性(P<0.05)(表1)。

表1 EH患者的一般臨床資料

是否合并CKD的EH患者的基本情況與不合并CKD者比較，EH合并CKD者男性、糖尿病、高尿酸血癥、蛋白尿、eGFR下降比例較高(P<0.05)，收縮壓、舒張壓、尿素氮、SCr、血尿酸水平較高(P<0.01)，HDL-C、eGFR水平較低(P<0.01)(表2)。

不同性別組CKD的發(fā)生率本組EH人群蛋白尿、eGFR下降、CKD患者分別為199例、51例、231例，構成比分別為20.3%、5.2%、23.5%。其中男性蛋白尿、eGFR下降、CKD者構成比分別為23.9%、4.3%、26.6%；女性分別為16.4%、6.2%、20.2%。男性蛋白尿、CKD構成比均高于女性(P<0.05)；男性和女性eGFR下降構成比差異無統(tǒng)計學意義。

表2 合并與不合并CKD的EH患者的臨床資料比較

不同民族CKD的發(fā)生率本研究中漢族EH人群蛋白尿、eGFR下降、CKD者分別為144例、36例、168例，構成比分別為19.5%、4.9%、22.7%；維族蛋白尿、eGFR下降、CKD者55例、15例、63例，構成比分別為22.7%、6.2%、26.0%。維族組以上三種并發(fā)癥構成比均高于漢族組，但差異均無統(tǒng)計學意義。

收縮壓水平與CKD的關系將所有EH患者依照收縮壓水平分成5個組，分別對EH中CKD、蛋白尿、eGFR下降構成比進行比較，收縮壓每升高20 mmHg，蛋白尿和CKD的構成比均明顯增加(P<0.05)，eGFR下降構成比差別無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 不同收縮壓水平的蛋白尿、eGFR下降、CKD構成比比較

EH合并腎臟損害的危險因素以EH是否合并CKD為因變量，以民族、性別、年齡≥60歲、病程≥5年、收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg、冠心病史、糖尿病史、吸煙史、高尿酸血癥、血脂異常等作為自變量，先行單因素Logistic回歸分析。結果顯示，男性、年齡≥60歲、收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg、糖尿病史、高尿酸血癥是其危險因素。將上述各因素中P<0.20者再行多因素Logistic分析，結果顯示，收縮壓≥140 mmHg、糖尿病史和高尿酸血癥是EH合并CKD的獨立危險因素(P<0.05)(表4)。

表4 EH合并CKD的危險因素多因素Logistic分析

討 論

CKD已成為全球關注的公共健康和安全問題，CKD患者在2年期間心血管事件發(fā)生率為80%，且心力衰竭患病率增加了4倍，而非CKD的患者心血管事件發(fā)生率僅45%[7]。本研究中EH住院患者CKD的構成比為23.5%，明顯高于北京石景山(18.7%)研究的普通人群，低于加納(46.9%)研究的EH人群，與我國四川(27.8%)研究的EH人群相近[3,8-9]。美國腎臟早期評價計劃(KEEP)通過在CKD高危人群(高血壓、糖尿病等)中進行早期篩查來改善CKD的臨床預后，所診斷CKD患者中的89.1%～96.3%都是經篩查發(fā)現(xiàn)的[10]，由此可見，在EH人群中篩查CKD的必要性及有效性。

本組患者除符合EH診斷標準外，還合并血脂異常、高尿酸血癥、吸煙等CVD及CKD的危險因素，男性合并這些危險因素構成比遠高于女性，且本研究未將血尿納入，減少了女性因經血污染所致的EH合并CKD的構成比。

漢族和維族是新疆的兩大民族，在生活習慣和飲食結構上有一定差別，維族主要膳食結構為面、乳制品和牛羊肉，合并糖尿病和冠心病構成比高于漢族。多項研究表明，糖尿病和冠心病均為CKD的獨立危險因素[11-12]，且EH與糖尿病、冠心病、脂代謝異常呈聚集現(xiàn)象，一種代謝紊亂均會促進其他代謝紊亂的發(fā)生及發(fā)展，隨著代謝異常數(shù)量增多，CKD的患病風險呈上升趨勢。維族患者蛋白尿、eGFR下降、CKD構成比高于漢族人群(P>0.05)，尚難排除受樣本數(shù)量少影響，有待于進一步研究。

多項研究證實，隨著血壓的升高，合并CKD的風險增加明顯。KEEP研究結果顯示，當收縮壓≥140 mmHg時，血壓越高CKD的風險越大，和收縮壓<130 mmHg相比，收縮壓在140～149 mmHg時發(fā)生CKD的風險增加1.72倍，收縮壓≥150 mmHg時危險性增加3.36倍[13]。本研究也提示收縮壓≥140 mmHg是EH患者合并CKD的獨立危險因素。由此證實，血壓水平尤其是收縮壓水平，在EH合并CKD患者的發(fā)生和進展中起重要作用；對延緩CKD的發(fā)病率和死亡率至關重要。目前認為做好EH患者知識普及工作，制訂個體化降壓治療方案，緩慢地降至患者能耐受的最低限度，嚴格控制血壓、降壓達標，并對患者進行長期指導和監(jiān)測，對減少CKD發(fā)生和延緩其進展十分重要[14]。

我們在危險因素分析時發(fā)現(xiàn)，EH合并CKD的獨立危險因素為高尿酸血癥、糖尿病病史、收縮壓≥140 mmHg，與相關文獻報道一致[15]。在AHANESⅢ研究中，34.2%的糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，19.54%糖尿病患者eGFR下降[16]。Weiner等[17]對腎功能正常的社區(qū)居民進行了8.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使校正了年齡、性別、糖尿病、高血壓、心臟病和吸煙等因素，基礎尿酸水平仍與CKD的患病率獨立相關。2007年K/DOQI指南綜合大量系統(tǒng)評價的結果指出，糖尿病患者應常規(guī)每年進行糖尿病腎病的篩查，進行強化的降糖治療，糖化血紅蛋白目標值低于7.0%，臨床試驗顯示血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能預防、改善糖尿病腎病的發(fā)生和進展,對合并糖尿病的高血壓病患者尤其有效。

我們的工作也存在一定的局限性：因身高、體重、腰圍資料的缺失，未能客觀研究肥胖、腰圍是否與EH合并CKD存在相關性；一部分患者未做24h尿微量白蛋白檢測，可能使部分早期CKD患者漏診；由于使用入院前3天測得的血壓平均值，不能真實反應EH患者的全天血壓平均水平。

總之，本研究表明EH患者CKD的構成比明顯高于普通人群，通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)，EH合并CKD的相對危險度大小依次是高尿酸血癥、糖尿病史、收縮壓≥140 mmHg，故控制血尿酸、血糖和血壓水平可減少EH患者CKD的發(fā)生和發(fā)展。早期進行CKD篩查對于改善EH的臨床預后十分必要。

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