單克隆免疫球蛋白沉積性疾病(MIDD)臨床較少見(jiàn)，指單克隆免疫球蛋白分子沉積在基膜上，包括輕鏈沉積病(單克隆輕鏈沉積，LCDD)，重鏈沉積病(單克隆重鏈沉積，HCDD)，輕重鏈沉積病(單克隆輕鏈和重鏈沉積，LHCDD)。腎臟是MIDD最常累及的器官之一，腎活檢病理是最直接的診斷手段，尤其是免疫病理輕、重鏈染色和電鏡是最終診斷的關(guān)鍵。當(dāng)輕、重鏈染色和電鏡缺乏時(shí)易出現(xiàn)臨床漏診和誤診。MIDD以輕鏈沉積病最常見(jiàn),HCDD最近亦有陸續(xù)報(bào)道。HCDD主要特點(diǎn)是單一重鏈在腎小球基膜和腎小管基膜上沉積，無(wú)輕鏈沉積，其中以γ型重鏈最常見(jiàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道HCDD臨床主要表現(xiàn)蛋白尿、高血壓和腎功能不全。國(guó)內(nèi)報(bào)道少，對(duì)其認(rèn)識(shí)也不足，我們回顧分析本研究所11例診斷為HCDD患者的臨床病理特點(diǎn)，以加強(qiáng)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象回顧分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所1990年1月至2012年10月行自體腎活檢的患者44 652例。入選診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫熒光染色單一免疫球蛋白重鏈沿腎小球基膜、腎小管基膜線樣沉積，無(wú)輕鏈沉積；(2)電鏡下觀察到細(xì)沙狀電子致密物沿腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣和腎小管基膜外側(cè)緣沉積；(3)剛果紅染色陰性。

臨床指標(biāo)記錄患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。包括血常規(guī)，血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(Alb)、血脂，血清免疫固定電泳，血游離輕鏈，骨髓穿刺及活檢結(jié)果。尿液檢查包括尿蛋白定量(采用雙縮脲法)，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)按本實(shí)驗(yàn)室方法(即取晨尿濃縮20倍后在血球計(jì)數(shù)儀下計(jì)數(shù)，以每毫升紅細(xì)胞數(shù)表示，尿游離輕鏈，本-周氏蛋白)。腎小管功能損傷指標(biāo)：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

定義 高血壓：舒張壓>90 mmHg，收縮壓>140 mmHg。貧血：男性Hb<120 g/L，女性<110 g/L。腎功能不全:SCr>109.62 μmol/L。血游離輕鏈κ/λ比值異常定義<0.26或>1.65。24h尿蛋白定量正常值<0.4 g/d,尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10 萬(wàn)/ml為鏡下血尿，尿NAG酶正常<16.5 U/(g·cr),尿RBP正常<0.5 mg/L。

腎臟病理所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮斜角進(jìn)針負(fù)壓吸取法腎穿刺活檢術(shù)。所取腎組織分送光鏡、免疫病理及電鏡檢查。光鏡組織常規(guī)行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色，免疫病理采用免疫熒光直接法觀察腎組織IgG、IgA、IgM、C3、C1q的沉積強(qiáng)度及部位。穿刺標(biāo)本光鏡檢查所需腎小球數(shù)均≥8個(gè)。電鏡觀察所取腎組織以3.75%的冷戊二醛固定，1 %四氧化鋨后固定，超薄切片厚70～90 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色。置于Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。

腎組織免疫熒光染色 IgG亞型染色過(guò)程：冰凍切片3 μm，干燥；小牛血清封閉10 min，滴加一抗IgG1(1∶200，鼠抗人，8c/6-39，sigma)， IgG2 (1∶200，鼠抗人，HP-6014，sigma)，IgG3(1∶200，鼠抗人，HP-6050，sigma)，IgG4(1∶200，鼠抗人，HP-6025，sigma)，室溫孵育1h；PBS洗三次，滴加FITC標(biāo)記的兔抗鼠二抗，室溫孵育30min；水洗，吹干，甘油封片，熒光顯微鏡下觀察。腎組織κ、λ輕鏈染色：冰凍切片3 μm，干燥；小牛血清封閉10 min，滴加一抗λ輕鏈(1∶100，兔抗人，A0100，Dako)，λ輕鏈(1∶100，兔抗人，A0101，Dako)室溫孵育1h；PBS洗三次，滴加FITC標(biāo)記的豬抗兔二抗，室溫孵育30 min。水洗，吹干，甘油封片，熒光顯微鏡下觀察。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)選取HCDD患者11例，占所有腎活檢患者的0.02%，低于同期LCDD(58例)的發(fā)生率(0.13%)。11例HCDD患者中男性4例，女性7例，平均年齡48.2±9.9歲，中位年齡45歲。平均病程9.7±13.2月，中位病程8月。8例患者存在高血壓，6例患者SCr升高，10例患者伴貧血，9例表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿，9例患者存在鏡下血尿，無(wú)1例肉眼血尿。11例患者的Alb 27.2±5.1 g/L，SCr 185.64±150.28 μmol/L，Hb 91±21 g/L，尿蛋白定量為4.15±2.06 g/d，尿NAG 75.5±38.2 U/(g·cr)，RBP 10.5±10.7 mg/L(表1)。2例患者尿κ/λ比值<1，3例患者尿κ/λ比值>10。9例患者檢測(cè)尿本-周蛋白均陰性。骨髓活檢漿細(xì)胞均在正常范圍(表2)，7例接受血清免疫固定電泳檢測(cè)的患者中4例存在λ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶。血κ輕鏈265.0±336.4 mg/L，λ輕鏈67.0±49.0 mg/L，血游離輕鏈κ/λ比值異常升高者5例(>1.65)，均為κ值明顯升高，其中升高明顯者2例(>8)，無(wú)一例κ/λ比值<0.26。9例患者存在低補(bǔ)體C3血癥，7例存在低補(bǔ)體C4血癥。6例患者檢測(cè)血冷球蛋白水平，4例略高于正常。

表1 11例重鏈沉積病患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 重鏈沉積病患者骨髓活檢及血免疫學(xué)檢查

腎臟病理

光鏡 取材腎小球數(shù)平均28±8個(gè)(15～40個(gè))。所有患者腎小球均出現(xiàn)結(jié)節(jié)性病變，其中6例患者腎小球結(jié)節(jié)呈彌漫性分布(圖1A)，且腎小球面積顯著增大，余5例患者腎小球僅表現(xiàn)節(jié)段性小結(jié)節(jié)形成，其腎小球面積亦較正常略增大，但小于彌漫結(jié)節(jié)者(表3)。例2、例6和例8患者各出現(xiàn)2處腎小球系膜區(qū)結(jié)構(gòu)消失，系膜溶解，HE、PAS染色下見(jiàn)系膜區(qū)變淡。腎小球結(jié)節(jié)形成處見(jiàn)鄰近袢融合，部分切面結(jié)節(jié)周?chē)韧耆诤?，呈環(huán)狀包繞結(jié)節(jié)，其中5例患者腎小球節(jié)段袢融合處見(jiàn)纖維素樣滲出。彌漫結(jié)節(jié)形成者結(jié)節(jié)大小形態(tài)較均一，結(jié)節(jié)中心少細(xì)胞或無(wú)細(xì)胞增生，部分結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)環(huán)狀排列的細(xì)胞，PASM-Masson染色下結(jié)節(jié)中心不嗜銀，或嗜銀性減弱(圖1B)，5例患者在Masson三色下結(jié)節(jié)區(qū)見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。5例(45.5%)患者伴球性硬化，1例患者伴節(jié)段硬化(2.9%)，5例(45.5%)患者見(jiàn)新月體形成，均為細(xì)胞纖維性新月體。11例患者均見(jiàn)血管病變，主要為動(dòng)脈透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜彈力層增厚、分層。本組患者腎小管間質(zhì)病變以急性病變較多見(jiàn)，7例患者腎小管急性病變≥10%，2例患者腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化達(dá)10%，其他均<5%。

免疫熒光 本組11例患者均為IgG(重鏈γ)沉積，未見(jiàn)IgA(α)和IgM(μ)重鏈沉積者。4例患者僅單純有IgG沉積，1例患者同時(shí)伴C1q沉積，6例同時(shí)伴C3、C1q沉積。IgG沉積部位具有特征性，IgG在腎小球系膜區(qū)和結(jié)節(jié)區(qū)彌漫沉積，外周袢呈線樣沉積，同時(shí)IgG呈線樣廣泛沉積于腎小管基膜(圖1C、D)。8例患者尚見(jiàn)IgG在動(dòng)脈血管壁上沉積。IgG亞型染色顯示單純IgG1沉積者6例，單純IgG2沉積者1例，單純IgG3沉積者2例，IgG1沉積為主伴節(jié)段IgG4同時(shí)沉積者1例，IgG2、IgG4同時(shí)沉積者1例。所有患者腎組織輕鏈染色腎小球和腎小管基膜均陰性。5例患者腎小球纖維蛋白染色陽(yáng)性，主要位于光鏡下節(jié)段袢融合，纖維素樣滲出處(表4)。

圖1 A：腎小球體積增大，呈結(jié)節(jié)狀，見(jiàn)細(xì)胞纖維性新月體(PAS，×400)；B：腎小球結(jié)節(jié)區(qū)嗜銀性減弱或不嗜銀(PASM-Masson，×400)；C、D：IgG染色腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀、外周袢和腎小管基膜類(lèi)線樣沉積，腎間質(zhì)動(dòng)脈亦陽(yáng)性(↑)(IF，×400)

表311例患者腎活檢組織學(xué)特點(diǎn)

病例腎小球面積(μm2)球性硬化(%)節(jié)段硬化(%)新月體/%腎小球病變血管病變143619 79±3171 34009 7(細(xì)胞纖維性)彌漫結(jié)節(jié)動(dòng)脈彈力層增厚、分層255650 39±9824 61007 5(細(xì)胞纖維性)彌漫結(jié)節(jié)伴系膜溶解動(dòng)脈節(jié)段透明變性，內(nèi)膜增厚329384 95±634 56004 0(細(xì)胞纖維性)節(jié)段小結(jié)節(jié)動(dòng)脈節(jié)段透明變性，內(nèi)膜增厚453376 99±3396 6022 709 1(細(xì)胞纖維性)彌漫結(jié)節(jié)動(dòng)脈節(jié)段透明變性，內(nèi)膜增厚533721 42±808 143 100彌漫結(jié)節(jié)動(dòng)脈管壁增厚639109 07±3462 555 900節(jié)段小結(jié)節(jié)伴系膜溶解小動(dòng)脈節(jié)段透明變性726829 99±2486 50000節(jié)段小結(jié)節(jié)動(dòng)脈節(jié)段透明變性、節(jié)段彈力層增厚、分層828771 27±799 04000節(jié)段小結(jié)節(jié)伴系膜溶解動(dòng)脈節(jié)段透明變性，內(nèi)膜增厚936981 82±620 940020(細(xì)胞纖維性)彌漫結(jié)節(jié)個(gè)別小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚1027452 12±2814 237 900節(jié)段小結(jié)節(jié)動(dòng)脈管壁增厚1152116 85±4972 4023 52 90彌漫結(jié)節(jié)動(dòng)脈節(jié)段透明變性

表4 11例患者腎活檢免疫病理特點(diǎn)

電鏡 11例HCDD患者中有1例電鏡取材未見(jiàn)腎小球，僅見(jiàn)腎小管和間質(zhì)。余10例患者電鏡下均見(jiàn)腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣細(xì)沙樣電子致密物沉積(圖2A)，8例呈不連續(xù)性分布，2例呈彌漫性分布。8例患者系膜區(qū)尚見(jiàn)電子致密物沉積，1例系膜區(qū)增寬明顯，但未見(jiàn)電子致密物，2例患者尚見(jiàn)包囊壁節(jié)段電子致密物沉積。9例患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變明顯，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞從腎小球基膜剝脫，內(nèi)皮下區(qū)域增寬、疏松，剝脫明顯者致袢腔顯著狹窄。其中2例見(jiàn)內(nèi)皮下纖維蛋白分布，部分患者袢內(nèi)見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。11例患者均見(jiàn)部分腎小管基膜外側(cè)細(xì)沙樣不連續(xù)性電子致密物沉積(圖2B)。1例患者管周毛細(xì)血管壁見(jiàn)電子致密物沉積。

圖2 A：腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣見(jiàn)細(xì)砂狀電子致密物，內(nèi)皮細(xì)胞從腎小球基膜剝脫，足細(xì)胞足突融合；B：腎小管基膜外周側(cè)緣見(jiàn)細(xì)沙狀電子致密物沉積(EM)

隨訪治療 11例患者5例失隨訪，6例患者隨訪平均時(shí)間為15.1±17.3個(gè)月，隨訪中位時(shí)間10月(4～50月)。例1患者腎活檢后接受雷公藤多苷治療8月，隨后一直用普樂(lè)可復(fù)1.0～1.5 mg/d治療42月，SCr 84.86 μmol/L，尿蛋白定量0.9 g/24h，病情緩解。例2隨訪9月，前8月接受雷公藤多苷治療無(wú)效，改用沙利胺治療2個(gè)療程，因不良反應(yīng)明顯而停用，最后隨訪SCr 376 μmol/L，尿蛋白定量7.67 g/24h，病情加重。例3隨訪問(wèn)11月，先接受7月雷公藤多苷治療，后4月改用沙利度胺治療，隨訪結(jié)束SCr 91.05 μmol/L，尿蛋白定量0.49 g/24h，病情穩(wěn)定。例9隨訪12月，接受沙立度胺+地塞米松(TD方案)治療，隨訪結(jié)束SCr 58.34 μmol/L，尿蛋白定量0.41 g/24h，病情緩解。例10接受硼替佐米+地塞米松(BD方案)治療5月，SCr 224.54 μmol/L，尿蛋白定量3.33 g/24h，病情加重。例11接受TD方案治療4月，SCr 127.30 μmol/L，尿蛋白定量2.44 g/24h，病情穩(wěn)定。隨訪尿蛋白定量和SCr的變化見(jiàn)圖3、4。

圖3 6例患者隨訪中血清肌酐的變化

圖4 6例患者隨訪中尿蛋白定量的變化

討 論

本研究對(duì)11例γ型HCDD進(jìn)行了回顧分析，是目前國(guó)內(nèi)單中心報(bào)道HCDD最多的一項(xiàng)研究。我們HCDD占腎活檢的比例明顯低于LCDD，僅0.02%，低于Nasr等[1]報(bào)道HCDD占腎活檢比例的0.06%。我國(guó)HCDD中年起病多見(jiàn)，平均年齡48歲，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。Nasr等[1]報(bào)道7例HCDD患者平均年齡53歲(29～73歲)，Alexander等[2]總結(jié)21例γ型HCDD患者，平均年齡54.3歲(35～73歲)，5例α型HCDD的平均年齡55歲(29～78歲)，1例μ型HCDD的發(fā)病年齡為63歲(表5)。本組HCDD患者以女性占多數(shù)，Alexander等[2]總結(jié)的21例γ型HCDD也以女性發(fā)病居多，其中男性8例，女性13例，男∶女為1∶1.63，5例α型HCDD中男性3例，女性2例，男∶女為1.5∶1，而Nasr等[1]報(bào)道的7例患者則以男性多見(jiàn)(5例)，女性2例，男∶女為2.5∶1。結(jié)合本研究及以上提到的包括三種類(lèi)型的HCDD男女發(fā)病比例為20∶25，比值1∶1.25，女性多于男性。

表5 11例患者與文獻(xiàn)報(bào)道比較

本組HCDD患者臨床以腎病范圍蛋白尿，高血壓、腎功能不全為著，血清補(bǔ)體減低也是其主要特點(diǎn)之一，補(bǔ)體C3減低發(fā)生率高于補(bǔ)體C4減低，本組補(bǔ)體C3減低的發(fā)生率達(dá)81.8%，明顯高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的57.8%[2]。文獻(xiàn)報(bào)道的5例α型和1例μ型HCDD患者中無(wú)一例出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥[2]。本研究還發(fā)現(xiàn)本組HCDD患者NAG和RBP均明顯升高，這在國(guó)外報(bào)道的文獻(xiàn)中并未提及。

HCDD 患者血液系統(tǒng)損傷明顯，貧血發(fā)生率高，血清出現(xiàn)異常單克隆條帶，部分患者可出現(xiàn)骨髓瘤。本組患者均行骨髓活檢，57.1%的患者存在血清免疫球蛋白單克隆條帶(均為λ型IgG)，但未發(fā)現(xiàn)骨髓瘤。Nasr等[1]報(bào)道顯示86%的患者存在血清免疫球蛋白單克隆條帶(3例IgG，1例IgA)，7例患者中有2例存在骨髓瘤[1]。Alexander等[2]報(bào)道的21例γ型HCDD患者中，66.7%見(jiàn)血清單克隆條帶，4例伴骨髓瘤(19.0%)，而5例α型HCDD患者均見(jiàn)血清單克隆條帶及骨髓瘤。Moulin等[3]報(bào)道的4例γ型HCDD患者也均存在單克隆λ型IgG條帶，2例骨髓活檢證實(shí)為骨髓瘤。Herzenberg等[4]報(bào)道2例γ型HCDD患者血清未發(fā)現(xiàn)單克隆條帶，也無(wú)骨髓瘤。Soma等[5]報(bào)道的1例γ型HCDD患者無(wú)血清單克隆免疫球蛋白條帶，骨髓活檢不支持骨髓瘤。Kambham等[6]報(bào)道的1例γ型HCDD也存在單克隆λ型IgG條帶，無(wú)骨髓瘤。

Nasr等[1]觀察4例γ型HCDD患者均存在血κ/λ輕鏈比值異常，其中3例為比值明顯異常，但未列出具體異常值。本研究11例患者中5例存在血κ/λ輕鏈比值升高，其中明顯升高2例，且均為κ值升高。Nasr等[1]的研究還觀察到LCDD患者(43例)和LHCDD患者(4例)均存在血κ/λ比值異常[1]。Hassoun等[7]和Kastritis等[8]報(bào)道的MIDD患者中均存在血κ/λ比值異常，而在輕鏈型淀粉樣變性的患者發(fā)生率僅76%[9]，這表明血輕鏈比值異常是臨床提示MIDD的指標(biāo)之一。血游離輕鏈升高的亞型常與血清異常單克隆條帶的亞型相一致，但也有不少患者并未檢測(cè)血游離輕鏈。本組1例患者血清游離輕鏈κ值明顯升高，血清中見(jiàn)λ型IgG單克隆條帶。本研究中血輕鏈檢測(cè)的是未與重鏈結(jié)合的游離輕鏈，推測(cè)在漿細(xì)胞異常產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白條帶的同時(shí)，異常輕鏈產(chǎn)生也增多，而這種異常增多的輕鏈不能與免疫球蛋白結(jié)合，從而有可能出現(xiàn)血游離輕鏈κ值與血清中見(jiàn)λ型IgG單克隆條帶的不一致現(xiàn)象，其具體機(jī)制尚不清楚。

HCDD光鏡下結(jié)節(jié)樣病變?yōu)橹?，多?shù)患者腎小球結(jié)節(jié)呈彌漫性分布，造成腎小球體積增大。本組患者均存在結(jié)節(jié)病變，只是部分患者腎小球?yàn)楣?jié)段小結(jié)節(jié)形成。Nasr等[1]報(bào)道的患者中87.5%見(jiàn)腎小球病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性病變，Alexander等[2]總結(jié)的21例γ型HCDD患者中90%的存在結(jié)節(jié)性病變，5例α型HCDD患者中80%出現(xiàn)結(jié)節(jié)性病變，1例μ型HCDD也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性病變。HCDD患者尚見(jiàn)新月體形成，本組患者的發(fā)生率為45.6%，Nasr等[1]報(bào)道的發(fā)生率為14.3%，Alexander等[2]報(bào)道21例γ型HCDD患者中發(fā)生率14.3%。此外本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者腎小球結(jié)節(jié)形成后，部分周?chē)热诤?，造成?nèi)皮細(xì)胞損傷，見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞從基膜剝脫，至局部見(jiàn)纖維素性滲出。

目前報(bào)道的HCDD以γ型為主，少數(shù)為α型HCDD，僅見(jiàn)1例μ型HCDD[2]。本研究均為γ型HCDD，IgG沿腎小球基膜和腎小管基膜線樣沉積，腎小球系膜區(qū)顆粒樣沉積，節(jié)段沉積于包囊壁。腎組織IgG亞型染色顯示多數(shù)為單克隆性質(zhì)，以IgG1最常見(jiàn)(54.5%)，其次為IgG3(27.3%)，本研究尚見(jiàn)1例IgG1沉積為主同時(shí)伴節(jié)段IgG4沉積者，IgG2、IgG4同時(shí)沉積者1例(經(jīng)重復(fù)染色確認(rèn))，均呈線樣沉積于腎小球基膜和腎小管基膜，電鏡下亦見(jiàn)腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣和腎小管基膜外側(cè)緣細(xì)沙樣顆粒沉積，因此仍考慮HCDD。1993年，Aucouturier等[10]亦報(bào)道1例γ型HCDD患者伴IgG1、IgG2及IgG3同時(shí)沉積[10]。既往文獻(xiàn)報(bào)道檢測(cè)IgG亞型的HCDD共19例，其中7例IgG1(36.8%)，2例IgG2(10.5%)，4例IgG3(21.1%)，6例IgG4(31.6%)[11,12]。 綜合文獻(xiàn)和本研究，HCDD患者腎組織亞型以IgG1最常見(jiàn)，其次為IgG4。而單克隆IgG沉積的彌漫增生性腎小球腎炎則以IgG3沉積最常見(jiàn)[12-16]。

已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道HCDD患者腎組織CH1染色缺失[3,6,10,17-19]。正常重鏈轉(zhuǎn)錄后在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)與重鏈結(jié)合蛋白結(jié)合，隨后輕鏈再與之結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體，再分泌。如果重鏈缺乏CH1位點(diǎn)時(shí)，不能與重鏈結(jié)合蛋白結(jié)合，導(dǎo)致未成熟的重鏈分泌進(jìn)入循環(huán)中，而CH2、CH3位點(diǎn)缺失，不影響重鏈與重鏈結(jié)合蛋白的結(jié)合。

除光鏡下腎小球結(jié)節(jié)樣病變外，電鏡下腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣和腎小管基膜外側(cè)緣細(xì)沙樣電子致密物是診斷HCDD突出且必需的特點(diǎn)。本組10例電鏡觀察到腎小球的患者均出現(xiàn)系膜區(qū)腎小球基膜沉積，Nasr等[2]報(bào)道的7例患者也均見(jiàn)系膜區(qū)沉積。除上述特點(diǎn)外，本組HCDD患者存在明顯的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變，內(nèi)皮細(xì)胞從腎小球基膜剝脫，內(nèi)皮下區(qū)域增寬、疏松，類(lèi)似于血栓性微血管病變(TMA)樣的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，但間質(zhì)動(dòng)脈未見(jiàn)TMA樣病變。

綜上所述，HCDD臨床較少見(jiàn)，多見(jiàn)于中年女性，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎功能不全及低補(bǔ)體血癥，常伴血清異常的單克隆條帶，腎臟病理主要見(jiàn)腎小球結(jié)節(jié)性病變，以γ型、IgG1亞型沉積最常見(jiàn)。因此，光鏡下結(jié)節(jié)性病變突出的患者應(yīng)通過(guò)免疫病理輕鏈、重鏈染色和電鏡檢查排除HCDD。診斷后及隨訪過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血、尿輕鏈和免疫固定電泳，必要時(shí)行骨髓活檢，以明確是否出現(xiàn)骨髓瘤。

1 Nasr SH,Valeri AM,Cornell LD,et al.Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease:a report of 64 patients from a single institution.Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(2):231-239.

2 Alexander MP,Nasr SH,Watson DC,et al.Renal crescentic alpha heavy chain deposition disease:a report of 3 cases and review of the literature.Am J Kidney Dis,2011,58(4):621-625.

3 Moulin B,Deret S,Mariette X,et al.Nodular glomerulosclerosis with deposition of monoclonal immunoglobulin heavy chains lacking C(H)1.J Am Soc Nephrol,1999,10(3):519-528.

4 Herzenberg AM,Kiaii M,Magil AB.Heavy chain deposition disease:recurrence in a renal transplant and report of IgG(2) subtype.Am J Kidney Dis,2000,35(5):E25.

5 Soma J,Sato K,Sakuma T,et al.Immunoglobulin gamma3-heavy-chain deposition disease:report of a case and relationship with hypocomplementemia.Am J Kidney Dis,2004,43(1):E10-16.

6 Kambham N,Markowitz GS,Appel GB,et al.Heavy chain deposition disease:the disease spectrum.Am J Kidney Dis,1999,33(5):954-962.

7 Hassoun H,Flombaum C,D'Agati VD,et al.High-dose melphalan and auto-SCT in patients with monoclonal Ig deposition disease.Bone Marrow Transplant,2008,42(6):405-412.

8 Kastritis E,Migkou M,Gavriatopoulou M,et al.Treatment of light chain deposition disease with bortezomib and dexamethasone.Haematologica,2009,94(2):300-302.

9 Palladini G,Russo P,Bosoni T,et al.Identification of amyloidogenic light chains requires the combination of serum-free light chain assay with immunofixation of serum and urine.Clin Chem,2009,55(3):499-504.

10 Aucouturier P,Khamlichi AA,Touchard G,et al.Brief report:heavy-chain deposition disease.N Engl J Med,1993,329(19):1389-1393.

11 Oe Y,Nakaya I,Yahata M,et al.A case of gamma1-heavy chain deposition disease successfully treated with melphalan and prednisolone therapy.Intern Med,2010,49(14):1411-1415.

12 曾彩虹，陳浩，范蕓，等.單克隆IgG沉積的增生性腎小球腎炎.腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(5):401-407.

13 Nasr SH,Satoskar A,Markowitz GS,et al.Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits.J Am Soc Nephrol,2009,20(9):2055-2064.

14 Masai R,Wakui H,Komatsuda A,et al.Characteristics of proliferative glomerulo-nephritis with monoclonal IgG deposits associated with membranoproliferative features.Clin Nephrol,2009,72(1):46-54.

15 Albawardi A,Satoskar A,Von Visger J,et al.Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits recurs or may develop de novo in kidney allografts.Am J Kidney Dis,2011,58(2):276-281.

16 Guiard E,Karras A,Plaisier E,et al.Patterns of noncryoglobulinemic glomerulonephritis with monoclonal Ig deposits:correlation with IgG subclass and response to rituximab.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1609-1616.

17 Hendershot L,Bole D,K?hler G,et al.Assembly and secretion of heavy chains that do not associate posttranslationally with immunoglobulin heavy chain-binding protein.J Cell Biol,1987,104(3):761-767.

18 Lin J,Markowitz GS,Valeri AM,et al.Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease:the disease spectrum.J Am Soc Nephrol,2001,12(7):1482-1492.

19 Yasuda T,Fujita K,Imai H,et al.Gamma-heavy chain deposition disease showing nodular glomerulosclerosis.Clin Nephrol,1995,44(6):394-399.