束燕　徐茂秀

【摘 要】目的：運(yùn)用一種楔形切除的原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）的臨床路徑，并評(píng)估這一臨床路徑使用的效果。方法：回顧性總結(jié)出一個(gè)PSP臨床路徑，并將此路徑用于兩家醫(yī)院胸科治療中心的72位自發(fā)性氣胸患者：測(cè)量患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有關(guān)PSP復(fù)發(fā)預(yù)防的自我效驗(yàn)，自覺的生活質(zhì)量，患者治療滿意度。結(jié)果：總結(jié)出的PSP臨床路徑能有效地改善了相關(guān)阻止PSP復(fù)發(fā)的自我效驗(yàn)，健康相關(guān)的生活質(zhì)量，患者治療的滿意度，但是不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)論：此項(xiàng)研究為PSP行楔形切除的患者提供了一項(xiàng)綜合性的臨床路徑。這一研究也為臨床護(hù)理領(lǐng)域提供了一個(gè)有用的PSP相關(guān)的教育指南標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；早期自發(fā)性氣胸；楔形切除手術(shù)

氣胸是指自由氣體聚集在胸膜腔導(dǎo)致肺不張[1]PSP出現(xiàn)于無胸壁損傷或沒有已知的呼吸疾病。其治療目的是排除胸膜腔的氣體使肺擴(kuò)張。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用胸腔鏡楔形切除并用胸膜固定術(shù)來治療PSP，因?yàn)镻SP復(fù)發(fā)率達(dá)16%-52%，所以復(fù)發(fā)的預(yù)防需重點(diǎn)關(guān)注的[2]。

臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的綜合性治療系統(tǒng)。它的優(yōu)點(diǎn)主要是：1、通過提供治療過程的具體細(xì)節(jié)信息使患者和家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度因而促進(jìn)合作。2、通過多學(xué)科的交流和團(tuán)隊(duì)合作來改進(jìn)工作方法和護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的滿意度。3、提供高質(zhì)量的和系統(tǒng)的護(hù)理來減少住院時(shí)間和花費(fèi)。4、提供了一個(gè)基本的治療花費(fèi)評(píng)估依據(jù)[3]。

原發(fā)性氣胸比較適合于臨床路徑，因?yàn)樗窍鄬?duì)比較單一的治療選擇問題并且伴隨著可預(yù)見疾病治療過程。一個(gè)PSP臨床路徑包括一個(gè)楔形切除手術(shù)的臨床實(shí)踐指南和預(yù)防復(fù)發(fā)的方案。特別是教育方案注明要求自我護(hù)理技巧和PSP的預(yù)防復(fù)發(fā)可能有助于促進(jìn)自我效驗(yàn)和生活質(zhì)量的提高因而進(jìn)一步的提高患者治療的滿意度和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，此研究介紹了一個(gè)用楔形切除手術(shù)的PSP臨床路徑并評(píng)估了這一臨床路徑施行的效果。

方法

來自于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和鳳陽縣人民醫(yī)院的72位患者，其中36為患者作為治療對(duì)象。另外36為患者在年齡和性別上相匹配的作為對(duì)照。只有那些能夠理解和回答問卷并且同意參加的患者被納入，有慢性疾病的被排除。所有參與者均獲知情同意。治療組和對(duì)照組在兩家醫(yī)院同時(shí)同地招募，所有數(shù)據(jù)均來自兩位第一作者，消除了種族，季節(jié)性，臨時(shí)的變化。

數(shù)據(jù)采集包括兩個(gè)階段：一、參考以往文獻(xiàn)和經(jīng)醫(yī)院的評(píng)議機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)回顧性的總結(jié)出一個(gè)臨床路徑。二、并將臨床路徑運(yùn)用于治療組作效果檢驗(yàn)。收集患者一般的特征數(shù)據(jù)（年齡、性別、體重、手術(shù)史和治療情況），了解并獲取個(gè)人有關(guān)吸煙鍛煉、和應(yīng)激水平方面的數(shù)據(jù)。患者治療滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生率在出院時(shí)評(píng)估，而自我效驗(yàn)，生活質(zhì)量和并發(fā)癥的發(fā)生率在出院后一個(gè)月以評(píng)估。一個(gè)月時(shí)間的選擇是因?yàn)橐粋€(gè)并發(fā)癥的發(fā)生常在出院后的一個(gè)月，一個(gè)常規(guī)的隨訪也是出院后一個(gè)月。

臨床路徑的產(chǎn)生和運(yùn)用

以Soria臨床路徑[4]為基礎(chǔ)，包括：治療、診斷檢查、藥物、方法、活動(dòng)和教育。具體細(xì)節(jié)采用醫(yī)療回顧治療組患者，初步準(zhǔn)備來源于醫(yī)生、護(hù)理專家臨床經(jīng)驗(yàn)。

具體方法：

1. 并發(fā)癥的發(fā)生率

本試驗(yàn)選擇了四個(gè)指標(biāo)：有無肺氣腫、因功能障礙胸導(dǎo)管的使用和更換次數(shù)、出院一個(gè)月后是否復(fù)發(fā)、呼吸困難的程度（分3級(jí)別評(píng)分：分?jǐn)?shù)越高代表并發(fā)癥越嚴(yán)重）。

2. 預(yù)防復(fù)發(fā)的自我效驗(yàn)： 用12個(gè)指標(biāo)，10點(diǎn)評(píng)分法。分?jǐn)?shù)越高代表較高的效驗(yàn)水平。

3. 感覺生活質(zhì)量：12評(píng)分，前6個(gè)5級(jí)評(píng)分，后三個(gè)3分評(píng)分法，最后幾個(gè)2分評(píng)分法。分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

4. 病人治療滿意度：9項(xiàng)五點(diǎn)評(píng)分法。較高分?jǐn)?shù)代表較高的滿意度。

數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計(jì)分析用SPSS17分析，描述性分析用于分析實(shí)驗(yàn)者和疾病相關(guān)的特點(diǎn)。其他用Fisher確切檢驗(yàn)，獨(dú)立T檢驗(yàn)。

結(jié)果

有72位PSP患者進(jìn)入研究（table 1）。吸煙史在兩組之間的區(qū)別是有意義的。

臨床路徑應(yīng)用的效果

1. 發(fā)生并發(fā)癥的方面

盡管對(duì)照組（3.70±1.78）的平均并發(fā)癥評(píng)分比治療組（3.00±1.52）高，這一區(qū)別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.12，P=0.10；table2）

2.關(guān)于PSP預(yù)防復(fù)發(fā)的自我效驗(yàn)效果

我們檢驗(yàn)了PSP預(yù)防復(fù)發(fā)的自我效驗(yàn)的組間基線無區(qū)別。對(duì)照組和治療組分別是46.50 ± 18.07和42.07 ± 11.04（F = 1.32， P = 0.26； Table 2）。然而臨床路徑運(yùn)用以后，治療組的自我效驗(yàn)評(píng)分為（115.13± 5.37）是比對(duì)照組（74.13± 14.17）明顯增高。（F=210.52，P>0.001；Table 2）

3.在自覺生活質(zhì)量上的效果

結(jié)果顯示組間基線區(qū)別是有意義的，在生活質(zhì)量上（F = 6.39，P=0.01）；也就是對(duì)照組的平均生活質(zhì)量評(píng)分（18.37± 2.47）明顯大于治療組（16.83± 1.62）。分析顯示使用PSP臨床路徑后在治療組的平均生活質(zhì)量評(píng)分（56.77± 3.64）是明顯比對(duì)照組（51.10± 12.36）（F = 5.76， P=0.02；Table2）.

4.對(duì)患者治療滿意度的影響

在運(yùn)用PSP臨床路徑以后治療組（43.60± 1.89）平均治療滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組 （34.03± 5.06） （F = 90.10， P >0 .00； Table 2）.

討論

這一研究的結(jié)果顯示所產(chǎn)生的PSP臨床路徑?jīng)]有明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，盡管我們一開始認(rèn)為臨床路徑的教育項(xiàng)目可能足夠使自我護(hù)理技術(shù)和預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)來降低并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床路徑顯著性的改善關(guān)于PSP的預(yù)防復(fù)發(fā)和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。這又發(fā)過來自我效驗(yàn)和生活質(zhì)量，但要和其他的臨床路徑相比較[5]。

關(guān)于患者的滿意度，我們發(fā)現(xiàn)臨床路徑能明顯的改善對(duì)治療的滿意度。這一發(fā)現(xiàn)和其他的研究相似[6]。大多數(shù)研究用患者滿意度評(píng)估一個(gè)好的醫(yī)患關(guān)系的結(jié)果，而我們的評(píng)估患者滿意度使用醫(yī)護(hù)所提供的相關(guān)信息或教育是否被患者介紹給其他的患者。我們的研究顯示這一臨床路徑的使用能改善PSP患者對(duì)這個(gè)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度。我們這一研究是通過這個(gè)治療過程來評(píng)估，包括：醫(yī)護(hù)關(guān)系、對(duì)疾病的知情和教導(dǎo)、患者是否推薦醫(yī)院的關(guān)注給其他患者。本研究中發(fā)現(xiàn)：PSP使用有效地改善患者對(duì)這個(gè)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度。

我們這一研究也有缺陷：1、是為楔形切除手術(shù)設(shè)計(jì)的，基于為使用胸腔引流管設(shè)計(jì)的soria路徑。2、從兩個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療記錄用來總結(jié)出這一臨床路徑，還需要專家組的精煉。3、還需要進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量來評(píng)估。另外進(jìn)一步努力去找出一個(gè)有效地、可靠地特異性的評(píng)估PSP相關(guān)并發(fā)癥，為臨床護(hù)理實(shí)踐做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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