海龍

摘要：在人口老齡化日趨嚴(yán)峻、長期護(hù)理保障政策準(zhǔn)備嚴(yán)重不足的雙重壓力下，如何應(yīng)對持續(xù)增長的老年長期護(hù)理需求將給我國社會保障體系帶來重要挑戰(zhàn)。歷經(jīng)十余年的發(fā)展，日本成功構(gòu)筑起社會化的長期護(hù)理保險體系。為此，分析日本創(chuàng)設(shè)長期護(hù)理保險政策的背景與成因，為我國長期護(hù)理保障政策的構(gòu)建提供了有益的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險；老年人；日本

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-3890（2013）08-0014-06

老年長期護(hù)理問題是當(dāng)前我國人口老齡化、家庭核心化和空巢化進(jìn)程中一個無法回避的重大現(xiàn)實(shí)問題。《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，“十二五”期間，我國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口比重將由在13.3%增加到16%，平均每年遞增0.54%個百分點(diǎn)，到2030年全國老年人口規(guī)模將會翻一番。老年人口數(shù)量的快速增長和人口預(yù)期壽命的延長將導(dǎo)致長期護(hù)理服務(wù)的需求急劇增長。近年來，為積極應(yīng)對長期護(hù)理問題，2011年國務(wù)院印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》明確提出“探索實(shí)施老年護(hù)理保險，增強(qiáng)老年人對護(hù)理照料的支付能力。”老年長期護(hù)理工作已被納入養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。然而，由于我國長期護(hù)理工作起步晚，老年長期護(hù)理政策儲備十分不足，至今尚未建立起專門的老年長期護(hù)理保障制度。因而，有必要借鑒國外老年長期護(hù)理政策經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，盡快確立中國式長期護(hù)理保障制度以維護(hù)老年人的護(hù)理權(quán)益，實(shí)現(xiàn)“老有所護(hù)”的目標(biāo)。

日本是亞洲第一個步入老齡化社會的國家，也是世界上人口平均壽命較高的國家。為應(yīng)對嚴(yán)峻的老年長期護(hù)理問題，日本率先采用保險機(jī)制建立了國民長期護(hù)理保險制度，這對已步入老齡化社會且與日本一樣都較為重視家庭養(yǎng)老的中國來說具有重要的影響。因而，深入研究日本長期護(hù)理保險制度可以為我國老年護(hù)理保障政策設(shè)計提供有益的經(jīng)驗(yàn)參考。

一、日本長期護(hù)理保險政策創(chuàng)設(shè)的背景和成因

（一）人口老齡化日趨嚴(yán)峻

人口老齡化日趨嚴(yán)峻是日本實(shí)施長期護(hù)理保險政策的根本原因。由于較低的生育率、死亡率和人口預(yù)期壽命的延長，日本的老齡化速度較為迅猛，65歲及其以上的老年人口比重從2000年的17%躍升到2010年的23%。據(jù)日本國家統(tǒng)計局推測，2030年這一比例將達(dá)到32%（Japan Statistics，2010）。這意味著，在不久的將來，日本每3人中都將有一名老年人。此外，從老年人口結(jié)構(gòu)看，75歲以上的老年人數(shù)量增長最快，而這一群體需要長期護(hù)理的可能性最大。據(jù)估計，臥床不起、患有癡呆癥的老年人口數(shù)量將從2000年的280萬增加到2025年的520萬（Ministry of Health，Labour and Welfare，2002）。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，如患有中風(fēng)、心臟病等疾患的老年人存活率大大提升，但他們通常有日常護(hù)理之需。日本衛(wèi)生部一項(xiàng)研究表明，45%的國民在一生當(dāng)中都需要長期護(hù)理[1]。總之，日本人口的老齡化和高齡化引發(fā)與日俱增的長期護(hù)理需求。因而，日本迫切需要老年護(hù)理保險政策的出臺，以應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)。

（二）傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能弱化

傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能弱化是日本實(shí)施長期護(hù)理保險政策的重要原因。在實(shí)施長期護(hù)理保險政策之前，日本女性，尤其是家庭中的兒媳一直承擔(dān)照料父母的責(zé)任。然而，隨著時代的變遷，婦女開始進(jìn)入勞動力市場，且勞動參與率呈上升之勢，加上家庭規(guī)模逐漸萎縮，這直接導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭的護(hù)理供給能力日漸式微。與此同時，人們對待由誰來照料老年人的觀念也發(fā)生了改變。越來越多的日本老年人愿意接受家庭之外的護(hù)理援助和支持，尤其是那些應(yīng)當(dāng)承擔(dān)護(hù)理之責(zé)而又因經(jīng)濟(jì)能力、身體條件等原因無法提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)的家庭，尋求社會護(hù)理援助的訴求更加強(qiáng)烈。

（三）醫(yī)療費(fèi)用高企

醫(yī)療費(fèi)用高企是日本實(shí)施長期護(hù)理保險政策的必要條件。長期護(hù)理保險制度實(shí)施之前，日本主要是通過老年醫(yī)療保障制度來應(yīng)對與日俱增的老年護(hù)理需求的。由于社會護(hù)理設(shè)施的匱乏和居家護(hù)理服務(wù)的欠缺，許多老年患者結(jié)束治療后不得不長期滯留醫(yī)院接受護(hù)理服務(wù)。據(jù)報道，43%的老年患者在醫(yī)院的居住時間超過6個月，30%的老年患者在醫(yī)院的滯留時間長達(dá)一年以上[2]。這一久居醫(yī)院的現(xiàn)象被稱為“社會性住院”（social hospitalization）。醫(yī)院成為多數(shù)老年人接受長期護(hù)理的場所，這給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來沉重的壓力，也致使醫(yī)療費(fèi)用飆升。Ozawa（2005）的研究報告顯示，老年人住院接受長期護(hù)理的費(fèi)用占所有衛(wèi)生保健支出的1/3，平均衛(wèi)生支出是年輕人的5倍[3]。顯然，為了控制衛(wèi)生費(fèi)用支出，日本亟需建立護(hù)理制度來提供合理的長期護(hù)理設(shè)施和居家護(hù)理服務(wù)。

鑒于上述多方面緊迫的因素，為應(yīng)對老年長期護(hù)理問題，日本政府最終認(rèn)為必須建立專門的長期護(hù)理保險政策，并于1997年通過了《長期護(hù)理保險法》，2000年4月開始實(shí)施[4]。

二、日本長期護(hù)理保險的政策設(shè)計

為確保長期護(hù)理保險政策設(shè)計的科學(xué)性和完備性，日本衛(wèi)生部和勞工福利部首要明確了長期護(hù)理保險政策的基本目標(biāo)，其具體表現(xiàn)在：第一，旨在減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，政府承擔(dān)部分老年護(hù)理責(zé)任，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險社會共濟(jì)。第二，確立長期護(hù)理的費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，實(shí)現(xiàn)受益者和繳費(fèi)者關(guān)系透明化。第三，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理和社會服務(wù)的有機(jī)整合。第四，扭轉(zhuǎn)老年人因長期護(hù)理設(shè)施和服務(wù)匱乏引起的長期滯留醫(yī)院的現(xiàn)狀。第五，取消家計調(diào)查（means-tested），規(guī)避福利污名（stigmatization），保證老年人無限制條件地獲取護(hù)理服務(wù)。第六，賦予老年人護(hù)理服務(wù)的自主選擇權(quán)，并允許和鼓勵私有企業(yè)進(jìn)入老年護(hù)理市場，引入服務(wù)供給者的競爭機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量。圍繞以上六項(xiàng)基本目標(biāo)，日本制定了一套全面的且又精細(xì)的長期護(hù)理保險政策。

（一）覆蓋范圍與給付條件

《長期護(hù)理保險法》（以下簡稱“法案”）明確規(guī)定了被保險人的覆蓋范圍和給付條件。年齡是確定制度覆蓋范圍的重要標(biāo)準(zhǔn)，法案規(guī)定，凡是年齡在40歲以上的全體國民都必須參加保險。其中，參保對象主要劃分為兩類：第一類參保人和第二類參保人，且每類參保者的獲取保險給付的條件大相徑庭，詳見表1。而40歲以下因身體失能需要長期護(hù)理的公民則由其它福利計劃提供。

（二）服務(wù)項(xiàng)目與保險給付

長期護(hù)理保險提供的服務(wù)項(xiàng)目主要包括居家護(hù)理服務(wù)（home-based services）和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)（institution-based facilities and services）兩大項(xiàng)，其中，每一大項(xiàng)又包含若干個子服務(wù)項(xiàng)。居家護(hù)理主要涵蓋的項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容具體見表2。

機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)主要包括以下三個項(xiàng)目：一是照護(hù)老人福利設(shè)施。主要針對那些沒有嚴(yán)重的身體和心理疾病人群，但在日常生活中隨時需要照護(hù)，但在居家照護(hù)有困難時，可以進(jìn)駐設(shè)施以接受該服務(wù)；二是照護(hù)老人保健設(shè)施。主要適合病情穩(wěn)定的群體，在設(shè)施內(nèi)接受醫(yī)療與照護(hù)以便早日康復(fù)回家。三是照護(hù)老人療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施。主要針對那些患有老年癡呆癥和其他慢性疾病人群，在設(shè)施內(nèi)需要接受長時間的療養(yǎng)與照護(hù)。

護(hù)理保險機(jī)構(gòu)通常根據(jù)被保險人的身體和心理狀況將護(hù)理需求分成需要支援（in need of support）和需要護(hù)理（in need of care）兩大類，其中需要護(hù)理依照護(hù)理需求程度分成5個等級。參保者的保險給付水平通常依據(jù)被保險人的護(hù)理層級而定。每一護(hù)理層級對應(yīng)的保險給付詳見表3。由表3可知，護(hù)理對象的護(hù)理層級越高，所對應(yīng)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的給付越多。如“需要支援”的居家護(hù)理服務(wù)給付水平上限僅為61 500日元/月，而“護(hù)理五級”的給付水平上限則高達(dá)358 300日元/月，幾乎是“需要支援”給付水平上限的6倍。

（三）護(hù)理需求評估與護(hù)理方案制定

為獲取長期護(hù)理保險計劃所提供的護(hù)理服務(wù)，被保險人必須經(jīng)受一系列審慎、詳細(xì)的需求評估，以確定所需的護(hù)理級別，并制定相應(yīng)的護(hù)理方案。護(hù)理需求評估和級別核定的流程見圖1。

制定護(hù)理方案是護(hù)理需求評估之后的一個重要環(huán)節(jié)。護(hù)理方案主要由護(hù)理經(jīng)理（care manager）和申請者及其家屬共同協(xié)商制定。法案雖賦予被保險人自主選擇服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)利，但受專業(yè)知識的限制，他們往往難以確定最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)方案。為此，市町村規(guī)定護(hù)理保險機(jī)構(gòu)必須委派一名專業(yè)的、具備一定資質(zhì)的護(hù)理經(jīng)理協(xié)助和指導(dǎo)申請人制定和選取適合的護(hù)理服務(wù)方案，并協(xié)助護(hù)理方案的實(shí)施、檢測與評估。護(hù)理經(jīng)理大多是護(hù)理機(jī)構(gòu)的成員，被保險人及其家屬有權(quán)自由選擇護(hù)理經(jīng)理，當(dāng)他們對護(hù)理經(jīng)理不滿意時，可申請更換。為保障護(hù)理服務(wù)效率，市町村要求護(hù)理機(jī)構(gòu)必須保證每50個病人至少要配備1個護(hù)理經(jīng)理[5]。

（四）籌資機(jī)制

目前，日本長期護(hù)理保險制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機(jī)制，資金主要來源于政府稅收、保險費(fèi)和服務(wù)使用收費(fèi)，其中，政府稅收和保險費(fèi)各占資金總收入的一半，二者內(nèi)部的籌資結(jié)構(gòu)具體見圖2。同時，兩類參保者的保險繳費(fèi)差別較大，第二類參保者繳費(fèi)比例為所得收入的0.9%，第一類參保者所繳費(fèi)用將參照不同個體的收入直接從他們的養(yǎng)老金中扣除，大約繳納的金額為每月3 000日元，各市町村的金額還有所差別。鑒于低收入群體不能支付保險費(fèi)用、服務(wù)使用費(fèi)和其他額外支出，為減輕他們的財務(wù)負(fù)擔(dān)，低收入群體可以向市町村申請減免服務(wù)使用費(fèi)，同時，也可獲得公共救助計劃的援助。

三、日本長期護(hù)理保險政策的基本特征

1. 政府主導(dǎo)。政府主導(dǎo)是推動日本長期護(hù)理保險政策發(fā)展的關(guān)鍵所在。日本政府在制度確立和運(yùn)行中扮演著積極的角色，且中央政府和地方政府的各司其職，責(zé)任明晰。中央政府主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一推行全面的保險計劃，集中制訂護(hù)理需求評估與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定不同護(hù)理級別服務(wù)的價格，規(guī)定籌資主體分擔(dān)比例等；而作為長期護(hù)理保險計劃最重要的保險人，日本的市町村則負(fù)責(zé)公正地落實(shí)本地區(qū)的護(hù)理認(rèn)定工作，制定或監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)護(hù)理服務(wù)供給者。目前，日本共有3 560個市町村，由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況存在不同程度上的差異，因而，在具體的政策實(shí)踐中，各市町村還被賦予根據(jù)本轄區(qū)的實(shí)際情況收取保費(fèi)和改變服務(wù)供給者的運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)等權(quán)限。因而，各級政府的有機(jī)協(xié)調(diào)有力地保障了制度的順利開展。

2. 立法先行。立法先行是維系日本長期護(hù)理保險政策有效實(shí)施的前提。日本是市場經(jīng)濟(jì)國家，國民的法制觀念比較強(qiáng)，日本所有社會保障制度的實(shí)施都以相應(yīng)的法律條文為基礎(chǔ)。長期護(hù)理保險制度也不例外。1997年通過的《長期護(hù)理保險法》確立了政策的目標(biāo)，規(guī)定了政策適用范圍，設(shè)定了政策的項(xiàng)目內(nèi)容、繳費(fèi)比例等，這種嚴(yán)密的法律條文，有效地保障了制度的穩(wěn)定性和嚴(yán)肅性，為護(hù)理保險制度的有序推進(jìn)提供強(qiáng)有力法律依據(jù)和保障。

3. 項(xiàng)目多樣。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目多樣是日本長期護(hù)理保險政策的典型特征。雖然長期護(hù)理保險政策提供的服務(wù)項(xiàng)目僅有兩類：居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，但是每一類所包括的服務(wù)內(nèi)容卻豐富多彩。以居家護(hù)理為例，它主要包括家訪照護(hù)、家訪康復(fù)、日間照護(hù)、輔助用具租用、短期入院療養(yǎng)、老人住宅修繕等13類子項(xiàng)目。多樣化的服務(wù)項(xiàng)目囊括了老年護(hù)理所需的康復(fù)、日常護(hù)理、送餐、沐浴等各個方面，充分體現(xiàn)日本護(hù)理服務(wù)的精細(xì)化、專業(yè)化和人性化。同時，多樣的服務(wù)項(xiàng)目既迎合了老年人不同層次的護(hù)理需求，又為制定個性化的護(hù)理方案的提供了必要條件。

4. 公平性。公平性是日本長期護(hù)理保險政策的靈魂。所有有護(hù)理需求的被保險人只要能通過護(hù)理審核，都無條件地享有服務(wù)資格，獲得相應(yīng)等級的護(hù)理服務(wù)。盡管被保險人需要支付一定的保險費(fèi)，承擔(dān)部分服務(wù)使用費(fèi)用，但是享受制度供給的長期護(hù)理服務(wù)成為參保者的權(quán)利，不會因被保險人職業(yè)、性別、民族、地位、收入等方面因素受到限制。同時，考慮到低收入群體的繳費(fèi)壓力，日本政府通過公共救助計劃等手段對其提供一定的援助，以確保長期護(hù)理保險制度所覆蓋。此外，周密的護(hù)理服務(wù)資格認(rèn)定在某種程度上規(guī)避服務(wù)使用存在的“道德風(fēng)險”，保證了制度的公平和公正。

5. 權(quán)利與義務(wù)對等。權(quán)利與義務(wù)對等是日本長期護(hù)理保險政策可持續(xù)發(fā)展的重要保障。沒有不承擔(dān)義務(wù)的權(quán)利，也沒有享受權(quán)利的義務(wù)，其在日本長期護(hù)理保險政策中體現(xiàn)的淋漓盡致。每位參保人必須擔(dān)負(fù)繳費(fèi)的義務(wù)，才能獲取享受護(hù)理服務(wù)的權(quán)利，即便是低收入老年人享受護(hù)理服務(wù)也是以繳費(fèi)為前提的。權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，有利于強(qiáng)化人們自我保障意識，在一定程度上體現(xiàn)了效率原則，保證了制度的可持續(xù)。

四、日本長期護(hù)理保險政策的發(fā)展走向

日本長期護(hù)理保險制度實(shí)施之后，深受國民青睞，但卻面臨著項(xiàng)目給付不均衡和財務(wù)壓力大等問題。在此背景下，為確保制度的健康發(fā)展，日本于2005年修改了《護(hù)理保險法》，并最終于2006年實(shí)施護(hù)理保險制度的改革。在改革的背景下，日本長期護(hù)理保險政策的未來發(fā)展走向呈現(xiàn)出地區(qū)化、市場化和社會化的總趨勢[6]。

（一）從中央到地方：政府護(hù)理責(zé)任的地區(qū)化

政府護(hù)理責(zé)任的地區(qū)化意指政府行政管理方式從中央集權(quán)開始轉(zhuǎn)向地方分權(quán)，逐漸減少國家干預(yù)，減縮中央政府的權(quán)限，逐步提高地方政府的權(quán)限、責(zé)任與財政收支自由度，其目的是增強(qiáng)護(hù)理保險政策的靈活性和針對性。法案規(guī)定，日本的市町村是最重要的保險人，由于各地區(qū)需要長期護(hù)理服務(wù)需求老年人比例、居民對正式護(hù)理與非正式護(hù)理的態(tài)度、家庭居住結(jié)構(gòu)等存在較大差異，不同地方政府可以因地制宜地執(zhí)行政策（如設(shè)定不同的保險費(fèi)費(fèi)率）。政府護(hù)理責(zé)任地區(qū)化無疑會給地方政府帶來一定的財務(wù)負(fù)擔(dān)和較重的工作負(fù)擔(dān)，但是它卻有利于護(hù)理保險的順利開展，因?yàn)楦鞯胤秸畵碛羞m當(dāng)?shù)臋?quán)利來制定適合本地區(qū)的長期護(hù)理保險政策內(nèi)容。

（二）從政府到市場：護(hù)理服務(wù)供給主體的市場化

護(hù)理服務(wù)供給的市場化的本質(zhì)是護(hù)理服務(wù)供給方式從“行政干預(yù)”型護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)向“市場契約”型護(hù)理服務(wù)，其旨在運(yùn)用市場的力量為老年人提高更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目的，日本逐漸放開管制，擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)供給主體，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營運(yùn)作的民營化。護(hù)理保險制度實(shí)施之前，政府嚴(yán)禁一般營利團(tuán)體自營或委托非營利團(tuán)體運(yùn)營老年人和殘障群體護(hù)理服務(wù)，只有地方政府才有資格經(jīng)營；而護(hù)理保險制度開始轉(zhuǎn)向“契約”型護(hù)理服務(wù)，規(guī)定護(hù)理服務(wù)提供者既包括公營的地方自治團(tuán)體、公設(shè)民營的社會福利法人、民間非營利阻止（NP0）等，還包括民間營利組織法人。民間企業(yè)獲準(zhǔn)進(jìn)入老年護(hù)理服務(wù)市場，老年護(hù)理服務(wù)供給主體數(shù)量大大增加。2000—2008年，各種居家服務(wù)供給者數(shù)量從165 665家增加到345 990家，與此同時，機(jī)構(gòu)護(hù)理設(shè)施穩(wěn)步增加，從9 143家增加到12 320家[7]。

（三）從家庭到社會：護(hù)理服務(wù)責(zé)任主體的社會化

護(hù)理服務(wù)責(zé)任主體社會化指的是老年護(hù)理服務(wù)供給責(zé)任從以往僅由家庭負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)向護(hù)理責(zé)任社會共擔(dān)，其基本目的是為了減輕家庭尤其是女性的護(hù)理重?fù)?dān)。伴隨家庭核心化和女性勞動參與率的提高，日本傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式難以為繼，結(jié)果引發(fā)了所謂的“護(hù)理地獄”式的社會性老年長期護(hù)理問題，還一度導(dǎo)致了“社會性住院”式的醫(yī)療保險費(fèi)用猛增的財務(wù)問題[8]。因而，護(hù)理社會化分散了老年護(hù)理風(fēng)險，有效地解除了家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)。因而，護(hù)理保險的實(shí)施受到多數(shù)民眾的好評。日本衛(wèi)生部聯(lián)合勞工福利部對11 181名長期護(hù)理保險使用者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，絕大多數(shù)（86%）使用者對保險計劃提供護(hù)理服務(wù)表示滿意或者非常滿意。另一項(xiàng)調(diào)查顯示，42%和52%的受訪者認(rèn)為，政府設(shè)定的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)和保險費(fèi)用水平適當(dāng)，護(hù)理服務(wù)使用者的家屬也對該計劃的評估持肯定態(tài)度，37%的受訪家屬認(rèn)為長期護(hù)理保險計劃減輕了他們的護(hù)理負(fù)擔(dān)[9]。

五、日本長期護(hù)理保險政策對我國的啟示

受人口老齡化、家庭護(hù)理功能式微等影響，老年人長期護(hù)理支出逐步攀升，家庭老年護(hù)理支出壓力不斷增大。為應(yīng)對長期護(hù)理風(fēng)險，日本出臺了長期護(hù)理保險政策。當(dāng)前，我國在“未富先老”的背景下，需要汲取日本長期護(hù)理政策的有益經(jīng)驗(yàn)，積極應(yīng)對日益增長的長期護(hù)理保險需求。

（一）創(chuàng)設(shè)長期護(hù)理保險，秉持頂層設(shè)計、循序漸進(jìn)的創(chuàng)制理念

從日本政策實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，長期護(hù)理保險是從老年人醫(yī)療保障中脫離出來的，因而，我國未來的長期護(hù)理保障政策的設(shè)計既不能放在醫(yī)療保險中，更不能納入到社會救助中，因?yàn)辇嫶蟮拈L期護(hù)理支出無疑會拖累醫(yī)療保險和社會救助。借鑒日本政策實(shí)踐，考慮到社會保險是我國社會保障未來發(fā)展的方向，可直接建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險政策，以彌補(bǔ)制度漏洞。長期護(hù)理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險等險種共同構(gòu)架起我國社會保險體系。為促使長期護(hù)理保險政策順利建設(shè)，需要秉持頂層設(shè)計、循序漸進(jìn)的價值理念。頂層設(shè)計是要摒棄以往社會保障改革中存在的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的局部改革觀。我國創(chuàng)建長期護(hù)理保險政策是在白紙上寫字，更應(yīng)堅(jiān)持頂層設(shè)計的理念，既要規(guī)避制度設(shè)計上的“碎片化”，又要保證長期護(hù)理保險項(xiàng)目與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等項(xiàng)目的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。循序漸進(jìn)是我國城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體差距偏大下的必然選擇，它要求在設(shè)計護(hù)理保障制度時，需要根據(jù)不同群體對護(hù)理服務(wù)的需求程度，分類別、分階段、有重點(diǎn)的推進(jìn)制度建設(shè)。例如，應(yīng)優(yōu)先滿足失獨(dú)家庭、獨(dú)生子女戶、低收入老人等的護(hù)理需求。

（二）構(gòu)建多層次的護(hù)理保障體系，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的社會化

在我國，家庭仍是提供護(hù)理服務(wù)的主體。然而，在家庭結(jié)構(gòu)核心化和老年人撫養(yǎng)比不斷上升的制約下，家庭的護(hù)理功能逐漸蛻化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的社會化成為大勢所趨。結(jié)合我國國情和日本經(jīng)驗(yàn)，我國需要構(gòu)建多層次的護(hù)理保障體系。該模式的內(nèi)容設(shè)計具體表現(xiàn)為：第一，以政府為主導(dǎo)，建立以繳費(fèi)型基本護(hù)理保險制度。我國護(hù)理保險體系的目標(biāo)模式應(yīng)當(dāng)是基于權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則的繳費(fèi)型的護(hù)理保險制度，而非福利性護(hù)理保障。這是由我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀和社會保障宏觀框架所決定的。繳費(fèi)型護(hù)理保險制度既能有效的激勵和約束參保人，又能實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分擔(dān)，有利于確保制度的可持續(xù)性。對于繳費(fèi)能力不足的社會成員，政府要給予適當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)貼，保證應(yīng)保盡保。第二，以市場為依托，發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險。商業(yè)護(hù)理保險完全由個人從市場購買，這一方面賦予社會成員選擇權(quán)，另一方面也擴(kuò)充了提高護(hù)理服務(wù)水平的渠道。發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險的關(guān)鍵是政府要創(chuàng)造良好的制度環(huán)境，維護(hù)商業(yè)保險市場的公平競爭，強(qiáng)化商業(yè)保險中的福利色彩。第三，以家庭為基礎(chǔ)，維系家庭護(hù)理功能。盡管家庭護(hù)理功能在持續(xù)弱化，但我國具有深厚的家庭傳統(tǒng)，家庭仍是老年人活動的主要場所。在未來相當(dāng)長的時期內(nèi)，家庭護(hù)理仍然是我國老年人更受青睞的形式，國家應(yīng)通過相應(yīng)的家庭政策加以扶持，加強(qiáng)家庭成員在老年護(hù)理上互助與參與，實(shí)現(xiàn)自給自足。

（三）加快長期護(hù)理保險立法進(jìn)程，填補(bǔ)我國長期護(hù)理法律的漏缺

立法先行是維系任何社會政策順利推行的必要保障。日本先后出臺的《老年福利法》、《老年保健法》、《護(hù)理保險法》不僅為日本護(hù)理保險制度的健康運(yùn)行創(chuàng)造了良好的法制氛圍，而且也從法律的高度保障了制度的權(quán)威性和穩(wěn)定性。目前，我國雖制定了《老年人權(quán)益保障法》、《社會保險法》等一些涉及老年權(quán)益保障的法律，但它們尚無法完全應(yīng)對人口老齡化社會日益復(fù)雜的老年問題。在新形勢下，為滿足老年人愈來愈多的護(hù)理需求，仍亟需專門為老年護(hù)理立法，如制定《老年護(hù)理法》、《長期護(hù)理保險法》等，填補(bǔ)老年護(hù)理法規(guī)的漏缺。老年護(hù)理法規(guī)與養(yǎng)老、醫(yī)療等法規(guī)共同為老年人搭建一個較為健全的老年權(quán)益保障法律體系，實(shí)現(xiàn)“老有所護(hù)、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的目標(biāo)，切實(shí)讓老年人共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，落實(shí)和諧社會的理念。

（四）設(shè)置多樣化和人性化的老年護(hù)理項(xiàng)目，確保老年人健康老化

健康老化不僅是每一位老年人的渴求，更是老年產(chǎn)期護(hù)理制度的追求。設(shè)置多樣化和人性化老年長期護(hù)理項(xiàng)目是老年人體面地健康老化的前提。然而，現(xiàn)實(shí)情況是我國長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容單一且層級比較低，往往僅限于服務(wù)接受者穿暖、吃飽、住好等較低的層面，忽略老年人的精神需求，缺乏老年人臨終關(guān)懷等項(xiàng)目。事實(shí)上，健全的長期護(hù)理有著更深層的含義，它是通過一系列綜合服務(wù)促使服務(wù)接受者的身心功能達(dá)到最佳的狀態(tài)，這些服務(wù)內(nèi)容相當(dāng)豐富，主要包括治療、康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等。我們可以借鑒日本的護(hù)理項(xiàng)目，力爭實(shí)現(xiàn)護(hù)理項(xiàng)目的多樣化、精細(xì)化和人性化。簡言之，現(xiàn)代長期護(hù)理是一套幫助老年人自立的援助體系，它包括著豐富護(hù)理項(xiàng)目，進(jìn)而使得所有老人能過上體面、有尊嚴(yán)的生活。

（五）培育專業(yè)的護(hù)理人才，提高護(hù)理服務(wù)的整體水平

我國老年護(hù)理人才缺口比較大，且護(hù)理專業(yè)素質(zhì)比較低，遠(yuǎn)無法滿足老年護(hù)理需求。當(dāng)前，政府應(yīng)該高度重視護(hù)理人力資源的開發(fā)和培育，制定人才培養(yǎng)和培訓(xùn)中長期規(guī)劃，確保護(hù)理人才的質(zhì)量和數(shù)量。在專業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)方面，可以在高等院校設(shè)置老年護(hù)理專業(yè)，開設(shè)老年學(xué)、護(hù)理學(xué)等相關(guān)課程，建立和培養(yǎng)一支包括老年醫(yī)療保健、老年社會工作、老年護(hù)理等方面的具備綜合素質(zhì)的老年護(hù)理人才。同時要加強(qiáng)現(xiàn)有護(hù)理從業(yè)人員在崗職業(yè)培訓(xùn)。由于護(hù)理知識更新速度較快，人們對疾病譜的認(rèn)識愈來愈深入，對現(xiàn)有崗位上的護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)非常必要，如定期舉辦護(hù)理知識講座，開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，舉行老年護(hù)理相關(guān)的職業(yè)技能考核等，通過這些方式，提高老年護(hù)理從業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員的職業(yè)化和專業(yè)化。值得強(qiáng)調(diào)的是，老年護(hù)理是一種新的就業(yè)形式，這部分就業(yè)群體的利益需要政府部門制定相關(guān)的政策來予以保護(hù)，社會也更應(yīng)支持、認(rèn)可他們的工作。

注釋：

①法案規(guī)定了16種特定疾病，主要包括，腦血管疾病、癡呆癥、糖尿病合并癥、帕金森病、閉塞性動脈硬化、骨質(zhì)疏松引起的骨折、慢性阻塞性肺部疾病等。

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責(zé)任編輯、校對：高鐘庭