李曉云 張嚴(yán)予

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療從全面發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)十年多時(shí)間，這一制度的實(shí)施既豐富了我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，同時(shí)也使得我國(guó)大部份農(nóng)村人口成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益者。本文通過(guò)實(shí)證調(diào)查對(duì)這一制度的的參合、報(bào)銷等實(shí)施情況做了進(jìn)一步了解，并針對(duì)目前出現(xiàn)的問(wèn)題提出了對(duì)策思考。

關(guān)鍵詞：新型 農(nóng)村合作醫(yī)療

農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾經(jīng)在我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展歷史上發(fā)揮了重要的作用，但制度本身的發(fā)展并不順利。上世紀(jì)70年代末80年代初，在農(nóng)村土地改革的背景下，原有的集體經(jīng)濟(jì)瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療開始步入低谷，其直接的后果是使得原來(lái)被這一制度普遍覆蓋的農(nóng)村居民失去了基本的醫(yī)療保障。進(jìn)入新世紀(jì)后，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和醫(yī)療保障的公平性成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也呼之而出，2003年1月，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，由此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始步入新的發(fā)展階段。

根據(jù)2012年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截止到該年年末，全國(guó)有2566個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參合率達(dá)到98.1%；同年1月到9月新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為1717億元，受益11.5億人次。由此可以看出，從上世紀(jì)90年代恢復(fù)重建至今，農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)過(guò)了二十多年的探索發(fā)展后，目前，正在發(fā)展壯大成覆蓋我國(guó)六億多農(nóng)村人口的的重要制度。

湖北省長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣作為我國(guó)首批確定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，在我國(guó)以及湖北省屬于較早開展新型農(nóng)村合作制度的地區(qū)，對(duì)于考察新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及問(wèn)題，該地區(qū)具有一定的代表性。為此本文擬選取該縣的龍舟坪村為個(gè)案，通過(guò)訪談和問(wèn)卷的形式，詳細(xì)了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療這十年在農(nóng)村基層的發(fā)展?fàn)顩r。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本現(xiàn)狀

長(zhǎng)陽(yáng)縣農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展可追溯到二十世紀(jì)六十年代，在經(jīng)歷了中斷調(diào)整階段后， 2002年在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》文件頒發(fā)后，長(zhǎng)陽(yáng)縣正式被納入國(guó)家和省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的第一批試點(diǎn)縣

1、制度基本框架

第一、資金的籌集。目前長(zhǎng)陽(yáng)縣新農(nóng)合的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年290元，其中農(nóng)民個(gè)人每人每年繳納50元，申請(qǐng)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助240元。其中67%形成住院醫(yī)療基金，23%構(gòu)成門診醫(yī)療基金，5%為風(fēng)險(xiǎn)金，家庭健康體檢基金5%（1.5元）。其中門診醫(yī)療基金以家庭為單位建立家庭賬戶，包干使用，用完為止，結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度，但不得抵交下年度基金。

第二、報(bào)銷辦法。住院病人在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可自由選擇，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金，即時(shí)報(bào)銷，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院入院時(shí)可只交本病種估算費(fèi)用的60%，出院時(shí)多退少補(bǔ)，在縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的現(xiàn)金結(jié)算，憑資料回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷。

2、新農(nóng)合參保情況

新農(nóng)合在龍舟坪村實(shí)施近10年以來(lái)，參合率不斷在提高。2003年新農(nóng)合啟動(dòng)時(shí)長(zhǎng)陽(yáng)縣參合率僅為66.13%。至2012年長(zhǎng)陽(yáng)縣參合率達(dá)到了99.3%，其中龍舟坪村也參合率達(dá)到了90%以上，基本做到了應(yīng)保盡保。

3、歷年籌資水平及使用情況

2013年個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年的人均30元進(jìn)一步提高至了每人每年60元。在籌資運(yùn)作上，由監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，以保證資金不外流，不貶值，同時(shí)儲(chǔ)存在每個(gè)人的個(gè)人賬戶上，以保證全都運(yùn)用在農(nóng)民身上。

4、新農(nóng)合補(bǔ)償受益情況

隨著籌資水平的提高，受益率進(jìn)一步提高，2003年試點(diǎn)時(shí)，我村住院病人只86人，住院率只有3.5%，至2011年全年共有新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人 240人次，住院率達(dá)到10%；政策范圍內(nèi)補(bǔ)償率由2003年的39%提高到2011年的72.5%；2003年人均補(bǔ)助580多元，到2011年人均補(bǔ)償額1483元。2010年啟動(dòng)門診統(tǒng)籌，目前，村門診報(bào)銷費(fèi)用為每天每人8元，每年不超過(guò)200元。 2007年啟動(dòng)大病慢性病門診，至2012年病種由啟動(dòng)時(shí)的7個(gè)增加至現(xiàn)在的21個(gè)，補(bǔ)助比例由啟動(dòng)之初的50%增加至現(xiàn)在70%，同時(shí)調(diào)整了年封頂線，2013年封頂線為10萬(wàn)元，最高的病種達(dá)到4萬(wàn)元。

4、農(nóng)民滿意度情況

從調(diào)查的情況來(lái)看，大部分的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的制度還是持認(rèn)可態(tài)度的，他們認(rèn)為國(guó)家這一政策在一定程度上還是有利于減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。但也有部份村民也提出了一些問(wèn)題，主要集中在對(duì)目前定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度和價(jià)格上。

二、實(shí)施中存在的問(wèn)題

1、管理部門辦事效率低，管理成本較高。

目前，在基層，醫(yī)療衛(wèi)生工作主要由縣衛(wèi)生局，而縣衛(wèi)生局除了負(fù)責(zé)新農(nóng)合還要負(fù)責(zé)全縣的衛(wèi)生防疫、婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、地方病防治、藥品經(jīng)銷、食品安全等管理工作，而這使得投入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理人員相當(dāng)有限，影響了新農(nóng)合的辦事效率。

2、報(bào)銷程序比較復(fù)雜。

從調(diào)查中得出，定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷和非定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷是不一樣的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院入院時(shí)可只交本病種估算費(fèi)用的60%，出院時(shí)多退少補(bǔ)，在縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的現(xiàn)金結(jié)算，憑資料回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷。而在其他定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)是不能夠直接報(bào)銷的，需要回本鄉(xiāng)報(bào)銷，這也給農(nóng)民的報(bào)銷程序增加了不必要的麻煩。

3、宣傳工作不到位。

在走訪村民的調(diào)查中，我們了解到，雖然參合率高，但是還是有一些村民沒(méi)有參保，主要是以下三種情況：一是由于不了解制度而沒(méi)參加，二是一些人自認(rèn)為自身很健康而覺(jué)得沒(méi)有必要參保，三是不相信政府而沒(méi)參保。以上這些情況都是由于的對(duì)這項(xiàng)制度的不到位引起的，要讓農(nóng)民了解新農(nóng)合不僅要讓農(nóng)民知道，更重要的是要讓農(nóng)民了解并信任它。

4、大病和門診待遇水平較低。

首先目前農(nóng)村雖然有大病醫(yī)療制度，但是由于采取的是低收費(fèi)，廣覆蓋的政策，所以雖然有參保，但是繳費(fèi)并不算高，待遇水平偏低。其次由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度多指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且主要報(bào)銷住院費(fèi)用，而對(duì)于門診費(fèi)用，由于報(bào)銷比例小，所以當(dāng)有些人得病后處于住院和不住院之間時(shí)，基本會(huì)選擇住院，從而導(dǎo)致了醫(yī)院的床位緊張。

5、定點(diǎn)醫(yī)院與非定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有形成統(tǒng)一機(jī)制。

目前在很多定點(diǎn)醫(yī)院由于看病人數(shù)多且繁忙使得醫(yī)護(hù)人員不能提供比較好的服務(wù)，而在有一些非定點(diǎn)醫(yī)院，雖然服務(wù)水平會(huì)好于定點(diǎn)醫(yī)院，但由于報(bào)銷比例一般定點(diǎn)醫(yī)院的高于非定點(diǎn)醫(yī)院，這使得農(nóng)民不得不選擇涌向定點(diǎn)醫(yī)療。

三、對(duì)策思考

（一）加強(qiáng)新農(nóng)合制度宣傳，使農(nóng)民真正從制度上了解新農(nóng)合。

從目前參保情況來(lái)看，仍然存在部分人對(duì)新農(nóng)合有不知情和排斥的態(tài)度，其根本原因就在于對(duì)新農(nóng)合的宣傳不到位，只在表面宣傳而沒(méi)有讓農(nóng)民真正了解具體政策，或者沒(méi)有站在農(nóng)民的角度去宣傳，這樣就不能轉(zhuǎn)變農(nóng)民的健康意識(shí)，所以只有加強(qiáng)了新農(nóng)合制度宣傳，才能讓農(nóng)民積極參保，從而才能從根本上保證新農(nóng)合有效可持續(xù)的發(fā)展。

（二）統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)院與非定點(diǎn)醫(yī)院，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。

雖然大部分農(nóng)民選擇去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，但也有人因?yàn)閳?bào)銷程序復(fù)雜或距離、費(fèi)用等問(wèn)題選擇非定點(diǎn)醫(yī)院，這些都多多少少給農(nóng)民造成了不利的影響，所以需要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和管理，從農(nóng)民的角度去促進(jìn)一體化，報(bào)銷程序也會(huì)隨之簡(jiǎn)化，方面管理也方面廣大參保農(nóng)民。

（三）盡量提高報(bào)銷和保障水平，協(xié)調(diào)報(bào)銷比例。

從農(nóng)村居民就醫(yī)行為來(lái)看，看病大多是看一般性疾病，只有大病才會(huì)選擇住院治療，由于門診費(fèi)用報(bào)銷比例小，使得這一制度對(duì)農(nóng)民的吸引力降低，以需要協(xié)調(diào)門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷，為大多數(shù)人考慮，提高門診費(fèi)用報(bào)銷比例。

（四）提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)和服務(wù)水平，平衡硬件和軟件設(shè)施。

尤其是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平和服務(wù)水平，使軟件設(shè)施和硬件設(shè)施同步更新，做到能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供滿意的治療和服務(wù)，樹立農(nóng)民對(duì)政府的信任和支持，這也是促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

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作者簡(jiǎn)介：李曉云（1970.10-），女，漢族，貴州都勻人，博士學(xué)歷，上海師范大學(xué)法政學(xué)院副教授，研究方向?yàn)閯趧?dòng)與社會(huì)保障。