陳麗娟

【摘 要】目的：控討膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后的臨床護(hù)理措施。方法：對(duì)8例因膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)的病人進(jìn)行觀察和護(hù)理。結(jié)果：手術(shù)均獲成功，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)征。結(jié)論：術(shù)前做好心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、保持各種引流管道通暢及預(yù)防腸道并發(fā)癥，加強(qiáng)新膀胱排尿機(jī)能的訓(xùn)練等，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；膀胱全切術(shù)；乙狀結(jié)腸膀胱；護(hù)理

原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)具有貯尿囊容量大、內(nèi)壓低、無(wú)返流、自控排尿良好等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善病人的生活質(zhì)量，是目前較為理想的尿流改道方法[1]。我科自2007年4月～2009年1月采用原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)治療膀胱腫瘤病人8例，在術(shù)前術(shù)后的護(hù)理中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組8例病人，均為男性，年齡39～62歲，平均52歲。均為膀胱移行細(xì)胞癌，其中首次診斷2例，電切或膀胱部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)6例。病理Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方式 行膀胱全切除，截取乙狀結(jié)腸長(zhǎng)約30cm，腸腔內(nèi)注入稀碘伏保留，恢復(fù)腸道的連續(xù)性。用稀碘含有沖洗游離腸袢，結(jié)腸帶去帶處理，自兩輸尿管斷端各插入F7雙J管，分別將兩側(cè)輸尿管連同雙J管拖至新膀胱，并置入膀胱造瘺管，用3～0可吸收逢線縫合新膀胱。自尿道外口插入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管入新膀胱，將雙J管末端用絲線縫扎并與氣囊導(dǎo)尿管末端結(jié)扎，以便術(shù)后拔除。將新膀胱底與后尿道吻合，于雙側(cè)盆底置一硅膠引流管并妥善固定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 行本手術(shù)涉及泌尿和消化兩個(gè)系統(tǒng)，病人開始不易接受，產(chǎn)生高度緊張、恐懼的情緒。護(hù)士要耐心解釋手術(shù)的必要性，用通俗易懂的語(yǔ)言向病人講解手術(shù)的方法、簡(jiǎn)要過(guò)程及此方法的優(yōu)點(diǎn)，并動(dòng)員同種病例治愈的病人介紹體會(huì)。消除其緊張、恐懼心理，以取得病人的主動(dòng)配合。

2.1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥對(duì)提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)是非常必要的。病人如有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1.3 完善腸道準(zhǔn)備 術(shù)前完善的腸道準(zhǔn)備是防止術(shù)后切口及腹腔感染和吻合口瘺的關(guān)鍵。術(shù)前5d開始口服甲硝唑0.4，3次/d，羅紅霉素0.15，2次/d。術(shù)前3d進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食；術(shù)前2d服蓖麻油30ml，1次/d。術(shù)前晚禁食禁水，清潔灌腸；術(shù)晨清潔灌腸并用0.2%甲硝唑100ml保留灌腸，留置胃管固定好。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，嚴(yán)格記錄24h出入量，以保持水電解質(zhì)平衡。因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，同時(shí)腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，體液?jiǎn)适Ф啵恃a(bǔ)液量一定要充足，如發(fā)現(xiàn)血壓偏低、脈搏增快、尿量減少，可加快輸液速度。2）體位及活動(dòng)：病人術(shù)后因引流管較多，活動(dòng)不便，臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后第1d即開始活動(dòng)四肢尤其下肢，以免下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)防褥瘡發(fā)生。3）飲食：術(shù)中因行腸吻合，故腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后才能進(jìn)行少量流質(zhì)飲食，逐漸增加到全量流質(zhì)飲食，5～7d開始進(jìn)半流質(zhì)，9d左右恢復(fù)普通飲食。

2.2.2 引流管護(hù)理 乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)放置引流管較多，保持各引流管的引流管的通暢可保證新膀胱處于持續(xù)低壓的狀態(tài)和尿液引流通暢，對(duì)于避免吻合口狹窄和減少漏尿并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[2]。應(yīng)明確標(biāo)注各引流管名稱，防止各引流管脫落、折疊或受壓；定時(shí)擠捏引流管，保持通暢，密切觀察引流量、顏色及性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象立即報(bào)告醫(yī)生，與及進(jìn)處理。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥 1）出血：密切觀察生命體征，每30min測(cè)量1次，準(zhǔn)確記錄24h的出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。2）消化道應(yīng)急性潰瘍出血：防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，可常規(guī)使用甲氰咪呱，注意胃腸減壓管引流液的情況。如突然有大量的血性液體引出時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。3）漏尿：保持新膀胱的引流通暢，及時(shí)沖凈腸粘液，必要時(shí)NS與碳酸氫鈉每6h交替沖洗。注意觀察恥骨后引流管的情況。4）腸吻合口瘺：嚴(yán)格按腸道手術(shù)后護(hù)理，做好胃腸減壓的護(hù)理，肛門未排氣前絕對(duì)禁食，每天用手順時(shí)針按摩腹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，注意腹部有無(wú)異常。如高熱、全腹壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀出現(xiàn)，應(yīng)考慮到腸瘺的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.4 新膀胱康復(fù)訓(xùn)練 新膀胱的收縮壓主要是靠腹腔內(nèi)壓和新膀胱本身收縮壓來(lái)代替，所以必須進(jìn)行貯尿功能的訓(xùn)練，以恢復(fù)新膀胱的充盈感覺[3]。1）留置導(dǎo)尿管期間的膀胱功能 訓(xùn)練，留置導(dǎo)尿管期間，可定時(shí)開放導(dǎo)尿管，每3～4h開放1次，在開放導(dǎo)快活管時(shí)，囑患者做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或用手掌壓下腹部，使尿液排出，并教會(huì)患者做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀的動(dòng)作，每天訓(xùn)練4～6次，每閃30min，重復(fù)10次。2）拔除導(dǎo)尿管后的盆底肌肉訓(xùn)練：一般術(shù)后22d拔除尿管后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行Kegel盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患翥上縮骨盆肌10s，然后放松10s。每一次收縮放松周期均在3個(gè)不同位置進(jìn)行：首先患者用腳尖站立收縮骨盆肌，然后以肘置于椅上腿外展站立，最后為仰臥位兩手置腹部感受腹肌收縮力量。

2.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后兩周復(fù)查1次肝腎功能、血常規(guī)、膀胱造影。以后定期每3個(gè)月復(fù)查1次電解質(zhì)、肝腎功能，并測(cè)量殘余尿量，以觀察新膀胱功能。

3 討論

比較原先采取的手術(shù)方式：回腸代膀胱、乙狀結(jié)腸輸尿管吻合術(shù)、直腸膀胱術(shù)及輸尿管皮膚造口術(shù)等的采取的尿糞合流，佩帶尿袋的方式及闌尾輸出道可控導(dǎo)尿排尿的手術(shù)方式、方法都有明顯進(jìn)步，自行定時(shí)排尿，免去佩帶集尿袋或肛袋的麻煩[4]和外觀形象受損帶來(lái)的精神壓抑，從根本上提高患者的生存質(zhì)量。本組通過(guò)對(duì)8例原位乙狀結(jié)腸代膀胱手術(shù)的護(hù)理，體會(huì)到術(shù)前做好心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、保持各種引流管通暢及預(yù)防腸道并發(fā)癥，加強(qiáng)新膀胱排尿機(jī)能的訓(xùn)練等，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 梅驊，周祥福，陳凌武，去帶可控性盲結(jié)腸膀胱術(shù)（附20例報(bào)告），中華泌尿外科雜志，1998，19：601-603。

[2] 宋曉容，全膀胱切除及可控性尿流改道術(shù)后引流管的護(hù)理[J]，中華護(hù)理雜志，1996，31（10）：579-580。

[3] 余發(fā)珍，吳勇，黃國(guó)華，回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理[J]，江西醫(yī)學(xué)院報(bào)，2004，44（3）：121-123。

[4] 宋曉容，全膀胱切除及可控性尿流改道術(shù)后引流管的護(hù)理[J]，中華護(hù)理雜志，1996，31（10）：579-580。