黃驥+涂新華+郝超

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后出血的原因及處理措施。 方法 回顧分析我院2006年7月1日～2016年6月30日期間行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后出血患者1254例的臨床相關(guān)資料。 結(jié)果 術(shù)后大出血68例，電切術(shù)后出血發(fā)生率5.42%，其中保守處理有效率63.24%。 結(jié)論 術(shù)后出血是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)常見術(shù)后并發(fā)癥，通過合適的保守處理，能避免大部分患者行手術(shù)介入止血。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；術(shù)后出血；膀胱腫瘤；術(shù)后處理

[中圖分類號(hào)] R730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0054-03

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)，是治療表淺性膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，全國(guó)大小醫(yī)院均已普遍開展。但電切術(shù)后出血仍是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[4]，導(dǎo)致部分患者治療時(shí)間延長(zhǎng)、痛苦增加，甚至需再次手術(shù)止血治療[5-7]。本文統(tǒng)計(jì)了自2006年7月1日～2016年6月30日期間我院行TURBT后出血患者的臨床相關(guān)資料，對(duì)造成出血的常見原因及處理方式進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月1日～2016年6月30日，我院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺性膀胱腫瘤1254例（包括膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤、腺性膀胱炎），其中男712例，女542例，年齡14～78歲；術(shù)后大出血68例，術(shù)后大出血定義為：①膀胱沖洗開啟全速?zèng)_洗后仍呈紅色；②間斷性出血產(chǎn)生血凝塊反復(fù)堵塞導(dǎo)尿管；③拔除導(dǎo)尿管后遲發(fā)型出血，導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量血凝塊或堵塞尿路。

1.2處理方法

1.2.1 保守治療 ①聯(lián)合使用止血藥物，包括凝血酶類藥物或血管類藥物；②牽引導(dǎo)尿管，增加導(dǎo)尿管末端水囊對(duì)膀胱頸壓力；③持續(xù)膀胱沖洗，使用冰鹽水沖洗；④沖洗鹽水每500 mL中加入去甲腎上腺素8 mg；⑤對(duì)出血量較大、血紅蛋白顯著降低的患者給予輸注血漿及紅細(xì)胞懸液。

1.2.2 手術(shù)治療 對(duì)保守治療失敗的給予手術(shù)治療：①清除膀胱內(nèi)血凝塊；②找到出血點(diǎn)，電凝止血；③對(duì)膀胱創(chuàng)面較大的多出滲血，可使用滾狀電極均勻全面電灼創(chuàng)面。

1.3效果評(píng)估

出現(xiàn)以下情況之一，認(rèn)為保守治療失?。孩侔螂兹?zèng)_洗下，沖洗液仍呈深紅色或間斷性深紅色；②血凝塊反復(fù)堵塞導(dǎo)尿管，沖洗及更換導(dǎo)尿管無效；③血紅蛋白或紅細(xì)胞持續(xù)下降，輸血后仍不能維持。

2 結(jié)果

10年間，我院行將尿道膀胱腫瘤電切術(shù)1254例，術(shù)后病理結(jié)果提示浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌232例，非浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌323例，低度惡性潛能的膀胱乳頭狀瘤305例，膀胱乳頭狀瘤245例，腺性膀胱炎82例，其他67例。術(shù)后大出血68例，電切術(shù)后出血發(fā)生率5.42%。其中深度電切造成的肌層出血34例，術(shù)后便秘、咳嗽等腹壓增大因素導(dǎo)致的創(chuàng)面出血21例，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后遲發(fā)性出血8例，膀胱黏膜滲血5例。

68例術(shù)后出血患者，經(jīng)保守治療，43例出血逐漸減少，保守處理有效率63.24%，25例出血加重或改善不明顯，行再次手術(shù)止血。

3 討論

文獻(xiàn)綜合報(bào)道TURBT術(shù)后出血發(fā)生率為6%～8%[8-11]，本組發(fā)生率為5.42%。其中保守處理有效率63.25%。引起術(shù)后出血的常見原因有：①手術(shù)操作技巧：膀胱肌層血運(yùn)較豐富，對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，需要深度電切，易損傷膀胱肌層血管，造成活動(dòng)性動(dòng)脈出血，如果術(shù)中止血不夠徹底或血痂較淺，易造成術(shù)后出血；膀胱頸部腫瘤距離前列腺較近，切除過程中易損傷前列腺，造成膀胱頸部合并前列腺出血[12]。②術(shù)后相關(guān)因素：膀胱腫瘤電切手術(shù)止血依靠電凝對(duì)血管斷端進(jìn)行燒灼，結(jié)痂。術(shù)后任何引起腹壓增高的因素均有可能導(dǎo)致術(shù)后出血，如便秘患者術(shù)后排便過程中反復(fù)過度使用腹壓，牽拉膀胱肌肉收縮，或術(shù)后劇烈咳嗽引起的膀胱肌肉震動(dòng)，或術(shù)后麻醉躁動(dòng)引起的患者過度活動(dòng)，均可導(dǎo)致膀胱創(chuàng)面焦痂破裂、剝脫，從而造成術(shù)后出血[13]。③膀胱過度活動(dòng)：部分患者術(shù)后因手術(shù)刺激或留置導(dǎo)尿管發(fā)生膀胱痙攣，膀胱不自主收縮，撕裂手術(shù)創(chuàng)面，造成間斷性血尿[14]。④合并基礎(chǔ)疾?。焊啐g患者多合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肝功能不全等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，出血傾向加重。⑤術(shù)后感染：術(shù)后需常規(guī)插入導(dǎo)尿管接膀胱沖洗，易導(dǎo)致細(xì)菌擬行進(jìn)入膀胱，引發(fā)尿路感染，感染后可造成創(chuàng)面愈合不良，術(shù)后出血[15-17]。⑥遲發(fā)性出血：部分患者表現(xiàn)為尿液清亮，拔除導(dǎo)尿管后甚至出院返家后再發(fā)大量肉眼血尿，多因過早劇烈活動(dòng)導(dǎo)致創(chuàng)面撕裂出血[18-21]。

筆者認(rèn)為，為預(yù)防TURBT術(shù)后出血，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。①調(diào)整術(shù)前身體狀態(tài)，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病，特別是導(dǎo)致凝血功能障礙的患者需術(shù)前給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療，調(diào)整患者至最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。②術(shù)中操作需增加技巧，熟練掌握電刀深淺度，對(duì)面積較大或深切情況需謹(jǐn)慎止血。③術(shù)后注意保持沖洗通暢，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度。

如已出現(xiàn)TURBT術(shù)后出血，可從以下幾個(gè)方面嘗試保守處理，如失敗，需及時(shí)手術(shù)介入。①改常溫沖洗鹽水為冰鹽水，通過物理降溫的辦法促進(jìn)血管收縮。②聯(lián)合應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)可輸入血漿或冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。③密切關(guān)注沖洗通暢程度，防止血塊堵塞導(dǎo)致的惡性循環(huán)，對(duì)于較小血塊可采用快速抽吸的辦法沖散血塊，方便抽出；對(duì)于較大的血塊，可采取調(diào)整導(dǎo)尿管位置，避開易堵塞位置。④使用去甲腎上腺素，可采取保留灌注和持續(xù)沖洗兩種方法，保留灌注使用生理鹽水50 mL，加入去甲腎上腺素10 mg，通過導(dǎo)尿管快速注入膀胱后夾閉，15 min后開放導(dǎo)尿管，繼續(xù)常規(guī)膀胱沖洗；持續(xù)沖洗使用低濃度去甲腎上腺素生理鹽水液，每500 mL生理鹽水加入8 mg去甲腎上腺素，通過導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，可維持1～2 d。

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（收稿日期：2016-07-26）