丁玲

【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因及護(hù)理對策。方法：收集重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)行機(jī)械通氣患者120例，其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)42例，男性22例，女性20例；年齡最小的16歲，最大的82歲，最短通氣時(shí)間48小時(shí)，最長通氣時(shí)間1512小時(shí).對其進(jìn)行臨床資料、病原菌分布情況分析。結(jié)果：重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生率35% ，病原菌的陽性率100% ，其中G-菌占96.O5 。結(jié)論：積極做好重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，采取有針對性的護(hù)理措施，可有效切斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑，降低感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理

建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是臨床上搶救呼吸衰竭等危重病人的最重要的呼吸支持手段，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48h后發(fā)生的肺炎，隨著此項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也逐步上升，根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)生率大約為9%～68%，病死率24%～76[1] 因此臨床護(hù)理工作尤其重要，回顧分析我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的相關(guān)因素以及具體護(hù)理措施，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 一般資料：收集我科2012年10月至2013年04月重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣時(shí)間在48小時(shí)以上的患者120例，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，患者使用機(jī)械通氣48小時(shí)后或撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)，肺部實(shí)變體癥和（或）可聞及濕性羅音音，x線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺部浸潤性病灶，同時(shí)具備下列條件之一體溫>38℃ ；呼吸道有膿性分泌物；：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高（WBC>10.0X109L）或降低（WBC<4.0×109/L）；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例42例，其中男性患者22例，女性患者20例，患者年齡16歲～82歲，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病12例，非呼吸系統(tǒng)感染性疾病108例。23例患者氣管切開，97例患者經(jīng)口鼻氣管插管，均經(jīng)鼻留置胃管，機(jī)械通氣時(shí)間48-1512小時(shí)，VAP病例感染率為35% ，病原菌的陽性率100% ，其中G-菌占96.O5 %。

2 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 患者本身因素 由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者一般長期臥床、年齡偏大，營養(yǎng)狀況差，患者體質(zhì)弱、抵抗力下降，部分患者合并有基礎(chǔ)疾病：惡性腫瘤以及慢性阻塞性肺疾病，增加患者肺部感染的機(jī)會。

2.2 醫(yī)源性因素

呼吸機(jī)管路的污染 重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸機(jī)回路霧化器的污染，以及呼吸機(jī)管路消毒滅菌不徹底，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果：部分呼吸管路內(nèi)在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌高達(dá)210 cfu/m [2]，患者變動體位，污染的冷凝水直接流人下呼吸道內(nèi)造成感染。在給于患者氣管插管、氣管切開建立人工氣道時(shí)，操作不當(dāng)造成患者氣道黏膜的缺血、損傷；可以造成局部感染、細(xì)菌擴(kuò)散。在給患者吸痰過程中吸痰管有污染而造成感染，傳統(tǒng)開放式吸引，吸引過程中氣管內(nèi)的分泌物易播散到周圍空間引發(fā)交叉感染。

2.3 環(huán)境因素 重癥監(jiān)護(hù)病房空間相對局促，同時(shí)由于患者的病情一般較危重，侵人性操作多，床邊隔離落實(shí)不到位，亦使交叉感染發(fā)生的可能性增加。

2.4 藥物影響 病患者在治療基礎(chǔ)病時(shí)各種制酸劑的應(yīng)用，造成胃液pH值上升，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖逆行到咽部定植、擴(kuò)散，一般其他抗生素、激素的應(yīng)用又可能造成，菌群失調(diào)、真菌感染的可能；

3 護(hù)理措施

3.1 縮短機(jī)械通氣時(shí)間，我們知道，機(jī)械通氣操作時(shí)破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，以及呼吸機(jī)及其附件的污染增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率護(hù)理人員保持患者氣道暢通，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，加強(qiáng)對呼吸機(jī)管道消毒工作，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，吸痰操作動作要規(guī)范，操作時(shí)間盡可能短，對預(yù)防和控制感染極其重要。盡可能把握脫機(jī)的時(shí)機(jī)，縮短患者的呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)間。

3.2 保持患者呼吸道通暢：注意患者病情的觀察，患者出現(xiàn)呼吸窘迫、痰鳴音明顯、血氧飽和度突然下降，且呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)吸痰，注意患者吸痰后心率和SpO 2的變化，必要時(shí)可再次吸痰處理。給于患者氣道霧化吸人，稀釋痰液，防止痰栓堵塞氣道，易于咳出，而增加肺部感染的發(fā)生率；定時(shí)給于患者人工拍背，使痰液從兩側(cè)肺底向中心集中，避免沉積在肺底部，利于痰液排出；

3.3 注意環(huán)境的消毒隔離，病房每月做空氣培養(yǎng)，護(hù)理人員做到每日用含氯消毒劑擦拭桌面、地面，病房用紫外線消毒每日消毒處理。工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室換工作服，戴口罩，更換鞋，嚴(yán)格手衛(wèi)生，要嚴(yán)格限制探視人員數(shù)量。

3.4 合理使用抗生素 我們知道長期使用廣譜抗生素易導(dǎo)致患者耐藥菌株增加，進(jìn)一步患者會出現(xiàn)菌群失調(diào)，菌群移位等。臨床上應(yīng)該根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇使用抗生素，應(yīng)盡量縮短抗生素使用時(shí)間，預(yù)防獲得性感染以及多重耐藥菌傳播。

3.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣患者一般同時(shí)會伴隨有負(fù)氮平衡等代謝異常，患者營養(yǎng)不良，抵抗力降低容易加重感染。患者的高血糖以及負(fù)氮平衡同時(shí)又可以誘發(fā)和加重肺部感染的發(fā)生。對于機(jī)械通氣患者均應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，情況允許給于患者腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)可以給于腸外營養(yǎng)，同時(shí)注意定期復(fù)查患者的肝腎功能以及水電解質(zhì)和酸堿的平衡，及時(shí)糾正其紊亂。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究[J].國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（5）：336—338.

[2] 賈巧芝，賈艷梅，劉鵬珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防[J].I臨床肺科雜志，2011，16（4）：603—604.