姜明芳

摘 要 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)醫(yī)院感染明顯增高其患者死亡的危險性，醫(yī)院感染是導(dǎo)致?lián)尵冉K失敗的關(guān)鍵原因之一；醫(yī)院感染致患者住院時間（LOS）延長、病情恢復(fù)過程延緩、ICU的成本及患者的醫(yī)療費(fèi)用增加、影響ICU成本效益，故ICU醫(yī)院感染十分重要，護(hù)理人員作為科室重要組成部分，對ICU醫(yī)院感染的質(zhì)量控制起著關(guān)鍵作用。大量研究表明，ICU內(nèi)患者發(fā)生醫(yī)院感染的常見部位為呼吸道、尿路、血液，對這3個部位的危險因素進(jìn)行分析，并將相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院感染 重癥監(jiān)護(hù)病房 危險源 護(hù)理

中圖分類號：R248.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1呼吸系統(tǒng)感染

醫(yī)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染占我國醫(yī)院感染的第1位，以肺部感染最常見，肺部感染主要表現(xiàn)為肺炎，其中氣管切開相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高，其次為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。其主要原因?yàn)椋?/p>

1.1患者原發(fā)疾病

ICU患者多因原發(fā)病而造成醫(yī)院感染，這些原發(fā)病包括腦梗死、腦出血等，患者處于昏迷狀態(tài)，氣道清除功能減弱，咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，口咽部分泌物不能及時排出體外，胃液反流，發(fā)生誤吸致細(xì)菌下移。趙暉等研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染的發(fā)生率與昏迷深度呈正比。ICU患者長期臥床、機(jī)體免疫力下降、治療性禁食等使患者蛋白質(zhì)分解過多，患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，成為易感者；同時長期臥床致肺部淤血，痰液墜積在肺或氣管內(nèi)不易排出增加感染率；患者存在口腔疾患時口腔定植菌下移，合并肺部感染的概率也會增加。

1.2呼吸機(jī)的使用

氣管插管期間，刺激氣道分泌，氣囊上方分泌物滯留和下漏，聚積于導(dǎo)管表面的口咽部細(xì)菌易形成生物膜（多糖蛋白質(zhì)）而起到保護(hù)細(xì)菌免受抗菌藥物或宿主的防御作用；氣管切開后，損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，削弱咳嗽和纖毛清除功能，抑制吞咽活動和食管括約肌關(guān)閉免疫第一道防線—鼻、口咽部失去了正常防御感染的作用，支氣管、肺等與外界環(huán)境直接相通，氣道改路后空氣經(jīng)氣管導(dǎo)管直接進(jìn)入下呼吸道，失去了呼吸道的加溫濕化。未經(jīng)溫濕化的空氣使氣道干燥，分泌物濃縮、結(jié)痂不易排出，并且氣管切口處長期使用紗布覆蓋形成無氧環(huán)境，有利于厭氧菌生長繁殖。

2泌尿系統(tǒng)感染

醫(yī)院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染位于醫(yī)院感染的第2位。導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。其常應(yīng)用于：

（1）由于患者年老體弱、昏迷等常出現(xiàn)尿失禁，保護(hù)其骶尾部皮膚清潔干燥。

（2）為尿潴留患者引出尿液，減輕痛苦。

（3）協(xié)助臨床診斷及搶救時功能的監(jiān)測。

（4）為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療。

由于ICU患者病情的特殊性，絕大多數(shù)患者需要導(dǎo)尿并留置尿管，容易引起醫(yī)源性感染，1次導(dǎo)尿后，尿路感染的發(fā)生率為1%～3%，因?yàn)樵趯?dǎo)尿過程中應(yīng)用導(dǎo)尿器械，操作不當(dāng)極易造成膀胱、尿道黏膜的損傷及細(xì)菌侵入，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染。一般情況下，80%的醫(yī)院泌尿系感染與導(dǎo)尿管的留置有關(guān)。留置導(dǎo)尿管>3d，尿路感染的發(fā)生率>90%，這是因?yàn)槟蚬艿牧糁每杉と巧踔翐p傷膀胱黏膜及尿道，破壞膀胱與尿道的防御及正常收縮功能。尿路感染的發(fā)生率與使用尿管的時間呈正比。尿管、尿袋的使用不當(dāng)致使尿液反流，其他原因造成的殘余尿過多或尿潴留也極易誘發(fā)尿路感染甚至念珠菌尿、尿膿毒癥。相對其他患者而言，ICU內(nèi)患者女性由于其生理特征較易發(fā)生泌尿系感染；當(dāng)合并糖尿病時因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等因素更易發(fā)生泌尿系感染。

3導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

ICU內(nèi)患者由于病情的需要常需進(jìn)行靜脈切開、中心靜脈置管、深靜脈置管等介入性救治，因插管部位皮膚破損、炎癥、技術(shù)人員操作不熟練等破壞皮膚的防御屏障，成為病原菌進(jìn)入人體的最大入口。血液是最好的細(xì)菌培養(yǎng)皿。靜脈切開、中心靜脈、深靜脈等穿刺置管時，管道直接接觸血液，穿刺器械及管道是否無菌及醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念直接關(guān)系到菌血癥、膿毒癥等導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CR-BSIs）的發(fā)生。絕大部分的膿毒癥主要有G-桿菌引起。深靜脈置管后24～48 h有纖維蛋白鞘附著于導(dǎo)管壁，為微生物的生長繁殖提供了場所，免受機(jī)體防御功能及抗菌藥物作用，當(dāng)發(fā)生血管痙攣或纖維鞘脫落形成血栓時更易發(fā)生感染。

4護(hù)理措施

護(hù)理人員除對患者做好基礎(chǔ)護(hù)理之外，還應(yīng)注意：

（1）加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢：機(jī)械通氣時可放置胃腸減壓、應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑及加速胃腸道蠕動的藥物，防止嘔吐物的誤吸，盡量采取半臥位。發(fā)生誤吸時，可用適量生理鹽水分次進(jìn)行支氣管-肺灌洗。注意呼吸道的溫濕化，合理選擇氣道濕化液。

（2）嚴(yán)格器械消毒：其是防止ICU醫(yī)院感染不可疏漏的環(huán)節(jié)。消毒包括霧化器、人工呼吸器及呼吸管道、過濾膜等器械及墻壁上的氧氣插頭的消毒。

（3）痰液的處理：鼓勵患者咳嗽、咯痰，掌握正確排痰程序：霧化吸入、變換體位、叩擊，必要時使用稀釋痰液藥，禁止使用堿性藥，定期對患者鼻咽部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)等監(jiān)測。

（4）選擇性去污染：口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗菌藥物，以消除口咽部及胃腸道的感染源。對清醒患者，在保持口腔清潔的基礎(chǔ)上，多用呋喃西林液漱口；昏迷患者，定時用抗菌藥物軟膏涂于口腔頰黏膜，可減少細(xì)菌在口咽部定植。

（5）加強(qiáng)手的衛(wèi)生：即洗手和使用乙醇擦手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。ICU內(nèi)護(hù)理人員的雙手對感染的控制、預(yù)防起著重要的作用。

（6）減少留置導(dǎo)管：撤除一切不必要的插管，嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征及無菌導(dǎo)尿術(shù)，盡量減少導(dǎo)尿管的使用及留置時間，對留置導(dǎo)尿管者，密切注意保持集尿系統(tǒng)密閉，減少導(dǎo)尿管與集尿袋分離及頻繁采集標(biāo)本。外尿道黏膜之間的潛在腔隙是逆行感染的重要途徑，因此護(hù)理導(dǎo)尿管部位前后均應(yīng)認(rèn)真洗手，尿道口、肛門周圍2次/d碘伏的消毒尤為重要。同時密切觀察記錄尿量性狀，有無出血、混濁，必要時做藥敏試驗(yàn)。

（7）深靜脈置管：選擇導(dǎo)管表面有抗菌藥物及抗菌劑涂層且?guī)в锌咕鷦┮r套的鍍銀導(dǎo)管；插管后每天在穿刺部位以2%碘酊及75%乙醇消毒后，貼透明敷貼保持密封狀態(tài)，經(jīng)常觀察有無局部紅腫、滲液等感染癥狀；拔管時留取細(xì)菌培養(yǎng)。

（8）防止交叉感染：定期進(jìn)行ICU空氣消毒，注意氣流呈單向走向。加強(qiáng)病房管理，合理安排病床，不將有留置導(dǎo)尿管的患者安排在同一房間。

參考文獻(xiàn)

[1] 李小宇，鄭愛平，單沙林.危重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（12）：1161-1162.