藍天玉　王琴　張利紅

急性有機磷農(nóng)藥中毒具有起病急、藥物毒性較大、吸收速度較快、病情發(fā)展較迅速及死亡率高等特點，其死亡率在急性中毒者中為83.6%[1]。如急性中毒搶救不及時可導致心、肺、腦、腎等多器官的不可逆性損害，死亡率極高。盡早采取有效的救治措施的同時給予精心的護理能顯著提高搶救的成功。我院急診科2012年2月至2012年7月共搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒伴心跳呼吸停止患者18例，其中成功救治16患者康復(fù)出院，本文將我院成功救治的護理體會進行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般臨床資料 我院急診科共救治18例伴有心跳、呼吸停止的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，其中男6例，女12例，年齡18—46歲，平均年齡（28.4±8.2）歲?？诜r(nóng)藥中毒15例，皮膚黏膜接觸性中毒3例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的神志不清，面色蒼白，全身大汗淋漓并有濃烈的大蒜臭味，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小且對光反射消失，呼吸較淺表，脈搏細弱，血壓下降，口、鼻腔有大量的分泌物，兩肺可聞及大量的濕性羅音。

1.2 搶救方法 患者入院后立即清理口、鼻腔內(nèi)的大量分泌物，保持呼吸道通暢，進行心電、血壓監(jiān)測，建立有效靜脈通道，采用自動洗胃機快速洗胃，在給予5mg阿托品、0.5mg膽堿酯酶復(fù)活劑（解磷定或氯磷定）及0.1g腎上腺素靜脈注射的基礎(chǔ)上行經(jīng)口氣管插管吸出大量血性痰，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，高流量吸氧。心跳驟停者進行雙向除顫?；謴?fù)自主心律后，在保持有效灌注壓的前提下給予甘露醇及利尿劑脫水治療腦水腫，頭部放置冰袋降溫，以促進腦復(fù)蘇。應(yīng)用納洛酮等藥物，并及時糾正酸中毒，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用抗生素控制肺部感染，預(yù)防消化道出血。保護肝、腎功能，加強各項監(jiān)測。持續(xù)洗胃至胃液轉(zhuǎn)清，并留置胃管以定期沖洗。反復(fù)靜脈注射5mg阿托品，每隔5min注射1次，直到出現(xiàn)阿托品化。靜脈注射0.15 mg胺碘酮。插導尿管引流出血性尿液，請ICU及血液透析中心會診后，使用球囊輔助呼吸，心電監(jiān)測，送至ICU進一步救治。

1.3結(jié)果 18例急性有機磷農(nóng)藥中毒伴有心跳呼吸停止的患者經(jīng)急診有效搶救和護理后，有2例因中毒時間過長，已經(jīng)出現(xiàn)了膽堿酯酶老化而搶救無效死亡，有16例搶救成功，送至ICU進一步治療，各項指標恢復(fù)正常，1～2周后痊愈出院。

2 護理方法

2.1注重與患者家屬交流 急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應(yīng)主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時間，以便于正確及時的搶救。

2.2維持生命體征 急性有機磷農(nóng)藥中毒患者如出心跳、呼吸停止，需立即進行心肺復(fù)蘇，在有效胸外心臟按的同時，應(yīng)盡快使用呼吸機輔助呼吸，高流量吸氧。呼吸功的維持對重度中毒患者具有非常重要的臨床意義，能夠為持有效的血液循環(huán)及解毒藥物的使用贏得寶貴的時間。在用呼吸機輔助通氣時，可根據(jù)患者PaO2、PaCO2的情對呼吸機的各項參數(shù)與模式隨時調(diào)整[4]。16例患者進入ICU繼續(xù)使用呼吸機4～6d后順利停用。

2.3快速建立靜脈通道 在進行CPR的同時，必須迅速建好兩條有效靜脈通道，一條供推注阿托品使用，另一條供注膽堿酯酶復(fù)活劑（解磷定或氯磷定）及納洛酮等使用。射膽堿酯酶復(fù)活劑可使被抑制的膽堿酯酶重新復(fù)活。阿品作為有機磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑，其應(yīng)用原則較為雜，必須按照下列原則給藥，即早期、足量及反復(fù)使用；劑宜先大后小，重復(fù)給藥的間隔時間亦應(yīng)先短后長，增大劑時要快，而撤藥應(yīng)緩慢。在使阿托品化維持足夠的時間同時又必須預(yù)防阿托品中毒，應(yīng)在患者癥狀和體征基本失、病情穩(wěn)定之后再逐步減量，直至停藥。而且使用阿托的過程中，護士必須密切觀察患者的意識、瞳孔、心率、體、呼吸、血壓及呼吸道分泌物等變化，觀察是否有“反跳現(xiàn)”及“中間綜合征”等發(fā)生；并注意判斷是否達到“阿托品化”，較為可靠的判斷指標主要有口腔與皮膚干燥，體溫偏，肺部濕羅音減少或消失等，瞳孔擴大與神志改變并不能為判斷阿托品足量的標準[5]。本組患者在使用阿托品程中，嚴格遵守用藥原則，密切觀察患者病情變化，無阿托品中毒現(xiàn)象發(fā)生。

2.4充分徹底的洗胃 為了阻止有機磷農(nóng)藥繼續(xù)經(jīng)胃吸收，洗胃是搶救重度中毒的首要措施，而能否充分徹底清除胃內(nèi)的有機磷將直接影響搶救的成功率?？诜袡C磷農(nóng)藥中毒伴有心跳呼吸停止的患者，在進行CPR的同時應(yīng)及時徹底的洗胃，使用洗胃機24h持續(xù)洗胃至胃液轉(zhuǎn)清，但因經(jīng)胃黏膜吸收的農(nóng)藥可重新隨胃液分泌至胃內(nèi)，應(yīng)留置胃管定期沖洗。洗胃常見的并發(fā)癥主要包括急性胃擴張、水中毒、窒息、肺水腫、上消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。護士要密切觀察，注意是否有并發(fā)癥發(fā)生，以便及時處理。為了防止并發(fā)癥，要注意插管的深度、洗胃液的溫度及用量等[6]。

2.5加強救治過程中的基礎(chǔ)護理工作 （1）應(yīng)保持患者呼吸的通暢。有機磷農(nóng)藥中毒患者可造成呼吸道的分泌物增多，救治過程中必須及時清理口、鼻腔分泌物，行氣管插管并反復(fù)吸痰，以保持呼吸道的暢通，而吸痰操作時需嚴格執(zhí)行無菌操作原則，操作宜輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。（2）清洗皮膚。立即脫去患者被嘔吐物污染的衣物及床單等，使用肥皂水清洗患者的皮膚（敵百蟲中毒者除外）或溫水清洗患者皮膚，防止藥物經(jīng)皮膚的吸收導致再次中毒。（3）留置導尿管。使用阿托品對抗有機磷中毒產(chǎn)生的M樣作用，尤其是心跳呼吸停止的患者在忙于搶救時容易忽視了導尿，容易造成尿潴留；再者需通過導尿來判斷尿量以指導甘露醇及利尿劑的使用。（4）加強口腔黏膜的護理。經(jīng)口氣管插管、插胃管等容易引起口腔黏膜的損傷，而應(yīng)用阿托品治療后可產(chǎn)生口干、發(fā)熱及唾液分泌減少等，容易造成口腔感染。因而，需加強患者的口腔護理，保持口腔的清潔及濕潤[7]。

2.6心理護理 有些自服有機磷農(nóng)藥者，往往不配合醫(yī)生的治療，必須耐心了解病人自服農(nóng)藥的動機的原因，從社會環(huán)境、心理方面進行分析，針對自殺者的不同情況，因勢利導，因人而異地做好心理疏導工作，促其擺脫悲觀厭世的消極情緒，消除其心理障礙，樹立正確的人生觀[8]。

2.7飲食護理 飲食護理是救治及護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一。相當部分病人在洗胃（特別是使用電動洗胃機）過程中，易出現(xiàn)食管、胃粘膜損傷或胃出血；其反跳多發(fā)生在服毒后2～7天（臨床上稱為危險期），反跳原因復(fù)雜，在合理使用阿托品和復(fù)能劑的情況下早期進食，不會導致反跳的發(fā)生，相反還可以有效減少反跳的發(fā)生，提高搶救成功率，故主張早期進食[9]。其理由是早進食有利于胃腸蠕動，彌補因抗膽堿藥物所致的消化腺分泌抑制和胃腸蠕動功能障礙，便進毒物從糞便中排出。宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品。

3 小結(jié)

綜上所述，對伴有心跳呼吸停止的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者進行搶救時，及早進行CPR和氣管插管是成功救治的關(guān)鍵措施，徹底清除有機磷毒物是成功救治的基礎(chǔ)，而合理應(yīng)用阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑是成功救治的保障，但綜合治療、密切觀察病情及加強基礎(chǔ)護理是搶救成功必不可少的護理措施。

參考文獻：

[1] 趙英.有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征氣管切開銅綠假單胞菌感染12例護理體會[J].山東醫(yī)學，2009，49（17）

[2] 尚守芝.28例有機磷農(nóng)藥中毒昏迷救治體會[J].山東醫(yī)學，2007，47（26）

[3] 李青荷.重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹機械通氣的護理[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2006，26（11）

[4] 榮美華，閔祥蘭，夏愛娟，等.有機磷農(nóng)藥中毒的急救與護理對策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2005，32（11）：1563.

[5]周虹，翁春霞，王軍女.有機磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品耐受相關(guān)因素分析及護理[J].護士進修雜志。2004，19（2）

[6] 李萍.39例急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床觀察與護理[J].中國實用護理雜志，2005，21（6B）

[7] 陳友紅，王茹春.以人為本的護理方法在急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)學，2010，50（12）

[8] 方詠梅，李志玲.口服有機磷農(nóng)藥重度中毒患者開始進食時間的研究[J].中國實用護理雜志.2006，22（2A）