蔡云峰

【摘 要】目的：調(diào)查2010-2012年泰州市第四人民醫(yī)院銅綠假單胞菌的耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測情況，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法：收集2010-2012年泰州市第四人民醫(yī)院連續(xù)分離的844株銅綠假單胞菌的病原菌，采用（K-B）紙片擴散法進行抗菌藥物敏感性試驗。結(jié)果：三年來銅綠假單胞菌的對各類抗菌藥物的敏感率總的趨勢是下降的。結(jié)論：醫(yī)院內(nèi)銅綠假單胞菌對多種抗生素的耐藥呈現(xiàn)明顯上升趨勢。開展不間斷的完整的耐藥監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，對于控制耐藥菌株快速上升具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】耐藥監(jiān)測；抗菌藥物；銅綠假單胞菌

1材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 細菌

收集2010年l月-2012年12月三個年度我院臨床分離的銅綠假單胞菌菌株，按統(tǒng)一方法進行藥物敏感試驗。

1.1.2質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853

1.1.3 培養(yǎng)基

藥敏試驗采用MH瓊脂培養(yǎng)基。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗

依照美國臨床和實驗室標(biāo)準協(xié)會（CLSI）2006年版推薦的紙片擴散法（K-B）并判讀藥敏結(jié)果。將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上。紙片中所含的藥物吸取瓊脂中的水分溶解后不斷地向紙片周圍區(qū)域擴散形成遞減的梯度濃度。在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測試菌的生長被抑制，從而形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度，并與該藥對測試菌的最低抑菌濃度（MIC）呈負相關(guān)關(guān)系，即抑菌圈愈大MIC愈小。

2結(jié)果

銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物的敏感性 米諾環(huán)素，諾氟沙星對銅綠假單胞菌的敏感率高達100%，但近兩年的分離株明顯減少。多粘菌素E，妥布霉素，環(huán)丙沙星近3年的敏感率都高達75%以上，而且每一年的敏感率都逐年上升，在用藥方面可以考慮加強此類藥物的應(yīng)用。舒普深，馬斯平，哌拉西林他唑巴坦，丁胺卡那霉素，頭孢他啶棒酸，頭孢他啶，亞胺培南，左旋氧氟沙星，頭孢哌酮，氨曲南，美洛培南，頭孢噻肟克拉維酸的3年敏感率都大于50%，這些藥物對銅綠假單胞菌的臨床應(yīng)用應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。菌必治（頭孢三嗪），頭孢西丁，利福平，阿莫西林克拉維酸，氨芐西林的敏感率都在10%以下。具體的其他藥物的敏感率見表1。

3討論

銅綠假單胞菌分布廣泛，屬條件致病菌，因其耐藥機制復(fù)雜且在治療過程中容易通過突變產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致其耐藥性日益嚴重，使銅綠假單胞菌感染的防治成為臨床抗感染治療中亟待解決的難題。銅綠假單胞菌分布廣泛，是正常人皮膚、黏膜、呼吸道和消化道中常見的定植菌，因此也是醫(yī)院感染最常見的病原菌之一。

銅綠假單胞菌耐藥機制復(fù)雜且在治療過程中，容易通過突變發(fā)生耐藥。其耐藥的機制主要有[1]：①外膜通透性低；②β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生；③外膜存在著獨特的藥物主動外排系統(tǒng)；④氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生；⑤靶位的改變；⑥細菌生物被膜形成。

由醫(yī)院2010-2012年的對銅綠假單胞菌的數(shù)據(jù)可以看出，銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性成上升趨勢。銅綠假單胞菌在引發(fā)院內(nèi)感染的病原菌中占首位，其感染極難控制，原因是銅綠假單胞菌具有較低的外膜通透性以及對抗菌藥物主動泵出的特性；銅綠假單胞菌還產(chǎn)生Ⅰ型酶，故對β-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛耐藥，且不為酶抑制劑所緩解。由于銅綠假單胞菌存有多重耐藥機制，控制其感染已成為臨床抗感染治療的重點之一。

致使容易發(fā)生細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位的結(jié)構(gòu)突變和細胞膜通透性改變，應(yīng)注意限制其使用，降低此類抗菌藥物的選擇壓力，以期恢復(fù)其敏感性。

青霉素類抗生素對銅綠假單胞菌敏感性不高，哌拉西林，阿莫西林克拉維酸，氨芐西林，的敏感率分別為47.24%，1.51%，0.31%?？梢哉f耐藥現(xiàn)象是比較嚴重的，近三年阿莫西林克拉維酸，氨芐西林的敏感率呈一個總體的下降趨勢。特別是阿莫西林克拉維酸從2010年的5.33%下降至了1.22%。但與酶抑制劑組成的復(fù)合制劑則抗菌活性明顯優(yōu)于單用青霉素類，這是由于酶抑制劑可抑制細菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，使因產(chǎn)酶導(dǎo)致耐藥的菌株轉(zhuǎn)為敏感。

頭孢類抗生素頭孢他定，頭孢哌酮，頭孢噻肟，頭孢西丁對銅綠假單胞菌的敏感率分別為63.57%，57.97%，19.95%，7.36%。且銅綠假單胞菌對頭孢類藥物的敏感率并不高。提示醫(yī)院應(yīng)該對該類抗生素的使用加強管理，臨床上應(yīng)對分離培養(yǎng)的細菌做藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果有針對性地選用抗菌藥物，不能憑經(jīng)驗盲目使用。頭孢哌酮他唑巴坦，加入β內(nèi)酰胺酶抑制劑成為β內(nèi)酰胺類抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的組合。他唑巴坦對染色體導(dǎo)入的β內(nèi)酰胺酶有一定的抑制作用，但是敏感率較頭孢哌酮（先鋒必）有所下降，這可能和藥物的使用情況有關(guān)，需要加強此類藥物使用的控制。第三代頭孢菌素中頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，仍保持較高抗菌活性，可在這3年的統(tǒng)計當(dāng)中敏感率降到了63.57%，臨床對其使用應(yīng)謹慎，加以保護。

氨基糖苷類藥物妥布霉素，丁胺卡那霉素，慶大霉素的敏感率分別為85.23%，61.56%，41.26%。他們的敏感率都較高，但是由于腎耳毒性限制了該藥在臨床的應(yīng)用，所以在臨床上應(yīng)該慎用此類藥物的使用。

碳青酶烯類抗菌藥物以亞胺培南為代表，抗菌譜最廣，抗菌作用極強，曾對治療銅綠假單胞菌感染效果最好，但隨著其在臨床上的大量使用，銅綠假單胞菌對其耐藥率在2010（14.65%）年和2011（57.44%）年的耐藥率很高，但是在2012年敏感率大幅增加（94.11%），耐藥率大幅減少，考慮可能與其限制使用有關(guān)。

4建議

4.1 正確、合理、有效使用抗菌藥物

4.2建立細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

掌握本地區(qū)、本單位重要的常見致病菌對抗菌藥物的耐藥性變遷，為臨床提供參考。

4.3研制開發(fā)新型抗菌藥物

尋找和研制具有對耐藥菌有活性的新抗菌藥， 目前主要針對革蘭陽性菌所研發(fā)的新抗菌藥物有鏈陽菌素類、Synerci d等，還可以尋找適當(dāng)?shù)拿敢种扑?，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用， 保護藥物不受滅活酶的破壞而保存其抗菌活性。

4.4開發(fā)使用抗菌藥治療感染的策略

參考文獻：

[1] 褚海青，李惠萍，何國鈞. 銅綠假單胞菌的耐藥機制[J].中國抗感染化療雜志，2003，3（1）： 54-57.