陶芳等

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)深部拉鉤應(yīng)用

近3年來，我院產(chǎn)科分娩人數(shù)逐年上升，其中剖宮產(chǎn)人數(shù)也在不斷地增加，為提高剖宮產(chǎn)的安全性，我科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過反復(fù)地臨床操作，不斷地創(chuàng)新，通過剖宮產(chǎn)術(shù)的改良，術(shù)中聯(lián)合深部拉鉤的應(yīng)用，采用深部拉鉤托起胎頭或胎臀后，按分娩的機(jī)轉(zhuǎn)再進(jìn)行牽引較為安全，明顯降低了窒息和產(chǎn)傷，減少了醫(yī)生體力消耗，收效顯著。現(xiàn)將頭位及単臀先露剖宮產(chǎn)術(shù)471例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2010～2011年收治剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦471例，年齡19～38歲，平均29±1.5歲；孕周35～42周，平均38±1.2周；初產(chǎn)婦381例，經(jīng)產(chǎn)婦90例（其中瘢痕子宮33例）。其中頭位401例，單臀先露70例，胎頭過大48例，胎頭高浮34例，麻醉不滿意11例，其他無特殊。手術(shù)指征：臀位（單臀先露）、子癇前期、妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎膜早破、瘢痕子宮、相對(duì)頭盆不稱、前置胎盤出血、臍帶因素、社會(huì)因素。按以上情況隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用改良剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中聯(lián)合深部拉鉤娩頭或牽引臀部。對(duì)照組采用傳統(tǒng)新式剖宮產(chǎn)，術(shù)中采用徒手娩胎頭或牽引臀部。兩組一般資料比較均無顯著性差異（P均>0.05）。

試驗(yàn)組方法：手術(shù)方式均采用子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉。①腹壁切口恥骨聯(lián)合上緣3～4cm，長約15cm作一橫弧形切口，劃開皮膚及脂肪層。②劃開筋膜層等長，剪開腹直肌前鞘4～5cm，于腹直肌正中鈍性分離后，刺穿腹膜。③進(jìn)入腹腔，充分暴露子宮，在子宮下段，于膀胱腹膜反折下方1～2cm處作一長約12cm的弧形切口，用手指將膀胱輕輕向下剝離約3cm，再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處。④切開子宮下段肌層，使成一長約12cm彎度向上的弧形切口，血管鉗鈍性分離達(dá)宮腔，充分吸盡羊水。⑤伸手入宮腔，將手心托住胎兒臀部的一側(cè)或頭部，置深部拉鉤于胎頭枕部或耳部緊貼，或置于胎臀一側(cè)，然后將胎先露向上托起，向上向外提，用力適當(dāng)，利用杠桿原理，助手手在腹外自宮底向下推壓，兒頭或胎臀多可在15秒鐘內(nèi)順利娩出。此法尤其對(duì)胎頭娩出困難時(shí)，或単臀先露，牽引困難時(shí)，如用產(chǎn)鉗，多有壓痕，皮膚損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致新生兒股骨骨折甚至新生兒死亡[1]。深部拉鉤屬于外科常用暴露手術(shù)視野醫(yī)療器械，包括手柄和胎頭滑板兩部分，手柄和滑板夾角類似剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭的手腕間的伸角度[2]。用于娩頭，或托起胎臀后按分娩的機(jī)轉(zhuǎn)牽引臀部，使用方便，省力，胎頭或胎臀便于快速娩出。如胎頭過低時(shí)，娩頭困難時(shí)，可由助手上推胎肩，術(shù)者徒手入宮腔，將其托起，置入胎頭助娩器，避免子宮切口的撕裂，減少了母兒并發(fā)癥[3，4]。⑥縫合：改良式剖宮產(chǎn)與新式剖宮產(chǎn)的區(qū)別是目前用可吸收線連續(xù)縫合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收線間斷縫合腹直肌1～2針，最后吸收線連續(xù)縫合皮膚，術(shù)后不拆線。而新式剖宮產(chǎn)是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘連。余同文獻(xiàn)[5]。

對(duì)照組方法采用新式剖宮產(chǎn)，腹壁切口恥骨聯(lián)合上緣3～4cm劃開皮膚及脂肪層約17cm，手術(shù)逐層分離，打開腹直肌前后鞘，分離腹直肌及腹膜，徒手娩胎先露或牽引臀部，不借助器械。新式剖宮產(chǎn)是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜，余步驟同前。

結(jié)果

采用改良式剖宮產(chǎn)聯(lián)合深部拉鉤應(yīng)用后，切口小。1次娩出成功率高，胎先露娩出時(shí)間明顯縮短，新生兒窒息明顯降低，組織副損傷少。與對(duì)照組比較，差異顯著，P<0.01。

兩組胎先露娩出情況的比較，見表1。

兩組新生兒窒息及組織損傷情況的比較，見表2。

討論

首先我們采用改良式剖宮產(chǎn)，避開傳統(tǒng)逐層分離，剪開腹直肌前鞘，腹直肌后鞘不需分離，打開腹膜時(shí)，腹直肌與腹膜一并分離，避免之間的小血管及神經(jīng)損傷，手術(shù)步驟較以往步驟簡略。且現(xiàn)在采用新方法，在腰硬聯(lián)合麻醉下，手術(shù)中我們用到了外科常用暴露手術(shù)野的深部拉鉤，對(duì)于娩頭或者牽引胎臀，因其占位空間小，利用杠桿原理，效果良好，特別針對(duì)，麻醉效果不佳，肌肉緊，胎頭浮或臨產(chǎn)后胎頭過低，能在短時(shí)間內(nèi)一次性快速成功娩出，減少新生兒窒息率，減少了組織的副損傷，同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)人員的體力消耗。

采用改良式剖宮產(chǎn)，可吸收線連續(xù)縫合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收線間斷縫合腹直肌1～2針，最后吸收線連續(xù)縫合皮膚，術(shù)后不拆線。而傳統(tǒng)新式剖宮產(chǎn)是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘連。腹腔粘連形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)[6]。因此，改良后減少了術(shù)后粘連發(fā)生，降低了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

改良式剖宮產(chǎn)聯(lián)合深部拉鉤在我院產(chǎn)科近3年來常規(guī)使用，該操作簡單易學(xué)，臨床醫(yī)生均能熟練掌握，在應(yīng)用過程中我們認(rèn)為，改良式剖宮產(chǎn)聯(lián)合深部拉鉤在頭位中，尤其是在單臀先露中的應(yīng)用，更加安全有效，減少了組織的付損傷，及新生兒窒息率，保證了產(chǎn)科質(zhì)量。

總之，順利娩出健康、無損傷的活胎，減少術(shù)后母嬰并發(fā)癥是剖宮產(chǎn)的目的，從上述多方面改進(jìn)，改良式剖宮產(chǎn)聯(lián)合深部拉鉤的應(yīng)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了新生兒窒息率及產(chǎn)傷，保證了產(chǎn)科質(zhì)量，增強(qiáng)了母兒健康，值得基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

1曹迎九.新式剖宮產(chǎn)260例娩頭技巧[J].中國現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，23（1）：33.

2姜樹玲，張啟玲，徐永前.胎頭助娩器在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（3）：234-235.

3樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：209-215.

4楊鵬，高楠.剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（1）：17.

5馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：41-44.

6陳淑霞.3種剖宮產(chǎn)術(shù)式腹腔粘連的比較[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（11）：857-858.