宋全忠

【摘要】 創(chuàng)傷性腦梗死是繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷后腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織的缺血、梗死，影響腦的功能，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥?？蔀榇笃X梗死如顳葉鉤回引起的枕葉梗死，后者常出現(xiàn)在枕葉內(nèi)側(cè)部。本文擬將對創(chuàng)傷性腦梗死進(jìn)行臨床研究綜述。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性腦梗死；臨床研究；進(jìn)展

腦梗死是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床上表現(xiàn)為偏癱、失語等突然發(fā)生的局限性神經(jīng)功能缺失。頭顱CT、磁共振成像檢查可見阻塞血管分布區(qū)出現(xiàn)病灶，稱為腦梗死灶。腦梗死的常見類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等[1]。

1 創(chuàng)傷性腦梗死的病因

以暴力作用于腦組織，所致的水腫、腫脹、點(diǎn)狀出血、軟化、壞死為主，在腦損傷基礎(chǔ)上，加之血管栓塞后，腦血流量（CBF）下降，使上述病理更為明顯嚴(yán)重。3-4周后壞死組織被吞噬細(xì)胞所吞噬和清除，同時(shí)逐漸出現(xiàn)新生毛細(xì)血管及膠質(zhì)細(xì)胞增生等機(jī)化及修復(fù)現(xiàn)象。

1.1 顱腦損傷后當(dāng)顱內(nèi)不同部位血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝，使鄰近腦血管移位、牽拉，造成血管內(nèi)膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞[2]。

1.2 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致腦血管痙攣，嚴(yán)重者可至血管閉塞。

1.3 合并有頸部損傷者可能傷及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，使血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落，脫落組織隨血流進(jìn)人顱內(nèi)，造成血管閉塞。

1.4 伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或長骨骨折者脂肪滴通過大循環(huán)經(jīng)肺毛細(xì)血管進(jìn)入腦血管造成腦脂肪栓塞。

1.5 偶見年邁傷員，因脫水藥物應(yīng)用過久，血液濃縮，導(dǎo)致腦血管血栓形成。

2 創(chuàng)傷性腦梗死的治療原則

2.1 溶栓治療 對頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者如在“治療時(shí)間窗”內(nèi)確診，可用尿激酶經(jīng)靜脈溶栓治療，但要在腦缺血尚未至不可逆損害前明確診斷相當(dāng)困難。

2.2 對頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄引起者，在傷后6-12小時(shí)內(nèi)確診、動(dòng)脈閉塞完全或管腔狹窄<2mm、癥狀時(shí)輕時(shí)重者可急診作頸內(nèi)動(dòng)脈血栓剝除，或作導(dǎo)管介入吸除血栓。

2.3 大面積大腦梗塞者經(jīng)內(nèi)科治療無效，處于腦疝前期或早期，顱內(nèi)壓急劇增高，顱內(nèi)壓大于30mmHg（4kPa），CT示大面積梗塞和水腫、中線移位大于5mm、基底池受壓、年齡小于70歲、排除嚴(yán)重的其他器官疾病者，均可行大骨瓣減壓術(shù)。

2.4 一般治療 保持呼吸道通暢、擴(kuò)充血容量，使用m管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、激素及支持療法。

2.5 腦脂肪栓塞的治療，應(yīng)針對延及全身的脂肪栓塞病變，尤其對間質(zhì)性肺炎、急性肺水腫及腦水腫的處理，除同以上治療外，應(yīng)同定好患肢，防止脂肪栓子再栓塞。

2.6 抗凝治療 在頸部鈍傷的交通事故中，特別是椎動(dòng)脈系統(tǒng)受到損傷的病人，約25%病人并發(fā)缺血性腦血管病，MRI檢查可甲.期發(fā)現(xiàn)無癥狀病人，并在卒中發(fā)生前開始正規(guī)治療。對上述病人在排除顱內(nèi)出血及其他禁忌癥后，可用低分子肝素抗凝治療。有資料證實(shí)系統(tǒng)化的抗凝治療可改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，預(yù)防腦卒中，防止病情進(jìn)一步惡化[3]。

3 創(chuàng)傷性腦梗死的診治

3.1 診斷 嚴(yán)密觀察病情變化并根據(jù)病情做出判斷，凡病情迅速惡化者行經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查和腦血流量測定。藉以了解腦血管痙攣、腦血流狀況。頭顱CT檢查可排除顱內(nèi)血腫等病理狀況，血管閉塞后6h出現(xiàn)早期變化，表現(xiàn)為受累動(dòng)脈的密度增高。24h后梗死灶密度減低，多呈向外的三角形，邊界不清，密度可不均[4]。1周左右部分密度降低。2-3周，梗死灶密度相對增高呈等密度。MRI檢查對缺血性腦梗死的敏感性高于CT，一般癥狀出現(xiàn)后2-4h，出現(xiàn)等T1長T2表現(xiàn)，10-20h后，出現(xiàn)典型長T1長T2，晚期出現(xiàn)病側(cè)腦室、腦池、腦溝擴(kuò)大[5]。此外還可做腦血管造影、腦血流測定及同位素掃描等檢查。創(chuàng)傷性腦梗死的原岡如前述，腦組織的MR信號改變與血管性腦梗塞相同。MRI可作無創(chuàng)性血管成像，包括腦部和頸部血管成像，有利于顯示梗塞部位，為制訂治療方案特別是行導(dǎo)管介入復(fù)通治療提供重要的參考[6]。

3.2 治療 治療腦梗死可采用內(nèi)科治療也可采用外科治療。（1）內(nèi)科治療①血壓監(jiān)護(hù)：平均血壓于140mmHg以下。②適度擴(kuò)充血容量和應(yīng)用血管擴(kuò)張劑5%碳酸氫鈉200ml或低分子右旋糖酐500ml靜滴，每天1-2次。鈣通道阻斷劑，常用尼莫地平，靜滴[7]。除此以外，還可采用脫水降顱壓，高壓氧等方法治療。（2）外科治療①每天或隔天1次腰椎穿刺，緩慢放出部分血性腦脊液（慎重）使CSF加快凈化，緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。②若為頸動(dòng)脈血栓形成，對早期確診病例，可行手術(shù)摘除；有條件者，早期（3h內(nèi)）可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；若大血管局部嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致梗死者可作球囊擴(kuò)張術(shù)。若血管狹窄則可采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，對于椎動(dòng)脈狹窄還可施行減壓術(shù)。③對大片腦梗死者，后期可試行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)和架橋術(shù)。也可用大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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