張明

【關鍵詞】 重度；鼾癥；手術期；治療；體會

打鼾是睡眠時發(fā)生呼吸阻塞所致，是一種常見的人類疾病，隨著社會的發(fā)展，人類攝入糖的數(shù)量越來越多，平均體重越來越重，肥胖的人數(shù)日益增多，打鼾成為普遍現(xiàn)象。

嚴重打鼾是引起高血壓、腦梗死、心絞痛的重要原因，夜間反復缺氧可導致心血管疾病，低通氣可引起肺動脈高壓，致使心臟工作負荷增加，至少有50%的呼吸暫停患者發(fā)生系統(tǒng)性高血壓。根據(jù)美國睡眠障礙疾病學會評估阻塞睡眠呼吸暫停嚴重度的標準，將AHI≥30及最低SaO2<70%定義為重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣，英文簡稱為OSAHS。

重度OSAHS患者一般較肥胖，體重指數(shù)（BMI）>25，BMI指體重/身高2，勁圍和腰圍也能反映肥胖程度，勁圍：男性為36.6cm，女性為32.5cm，男性腰圍在85cm以內(nèi)，女性應控制在80cm以內(nèi)。

重度OSHAS由于長期缺氧，白天可有明顯的嗜睡癥狀，早起可以感覺頭痛、頭昏、疲乏無力，嚴重者可以隨時入睡，甚至發(fā)生在駕駛汽車、吃飯、談話等活動時，部分患者可出現(xiàn)注意力、記憶力、警覺性、判斷力均明顯減退。

檢查重度OSAHS可見上氣道狹窄，如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大、鼻咽狹窄、扁桃體肥大、舌體肥厚、軟腭肥厚、懸雍垂粗長以及咽側(cè)壁皺壁，其中咽側(cè)壁皺壁又稱鼾聲皺壁，由于夜間反復打鼾，口腔及咽腔呈負壓抽吸狀態(tài)，將平整的咽腔粘膜抽吸成波浪狀皺壁，多見于咽側(cè)壁，有時也可見于咽后壁，應為鼾癥患者，尤其是重癥鼾癥較為特殊的體征。

重癥鼾癥的治療方法很多，其中包括非手術治療及手術治療，非手術治療包括減肥，控制睡眠姿勢，戒酒及佩帶呼吸機治療，其中減肥幾乎對各種鼾癥癥狀的減輕均有一定的效果，頸部及胸腹部大量脂肪的堆積會明顯限制呼吸的幅度，使患者肺功能受損，故對肥胖鼾癥患者行肺功能檢查，也可能在一定程度上反映夜間阻塞的嚴重程度，以往認為肥胖通過增加咽部順應性導致OSAHS發(fā)生，但目前認為肥胖所伴發(fā)生的炎性反應，胰島素低抗，臟器脂肪與中樞神經(jīng)機制亦發(fā)揮了重要作用，所以鼾癥的治療應該是一項綜合治療，術后的體重控制所起的作用不亞于手術治療，如不能堅持節(jié)能減輕體重，手術的遠期效果不能得到保持。

圍手術期治療包括術前良好的溝通及術前詳細的檢查和患者及其家屬有效的溝通可避免不必要的糾紛，交待手術的目的以及有可能的風險，手術大致效果，其中大多數(shù)病人的態(tài)度是只要有部分療效即可，但最好不要有嚴重并發(fā)癥，鼾癥最嚴重的并發(fā)癥是術后窒息，在手術后24小時內(nèi)最易發(fā)生，由于術后麻醉藥力沒有完全消失，加之全麻手術刺激，術后鼻腔阻塞，口腔粘膜嚴重水腫，一系列不利因素集中在一起，很有可能造成嚴重并發(fā)癥，術后窒息，所以交待窒息的風險應放在第一位，并詳盡告訴患者對于防止患者術后窒息所采取的預防措施，爭取患者及家屬的理解及配合，術前檢查應包括有無甲減，有無嚴重心功能及肺功能障礙，所以心肺功能應列為首位，其次明確狹窄部位，以確定手術方式及范圍，術前應常規(guī)佩帶呼吸機以改善心肺功能，控制血壓以良好的狀態(tài)來進行手術。

手術常見的術式為改良懸雍垂腭咽成形術，手術的關鍵是切除軟腭的長度，如切除偏少會影響手術效果，達不到解除夜間打鼾的手術目的，如切除偏多會發(fā)生術后飲食反流至鼻腔的返流，如長期存在亦會引起不適，故掌握切降的程度很重要。軟腭向上抬起可以隔離口腔和鼻腔。在手術中，最簡便的方法是向后推舉軟腭使之頂于咽后壁，一般在腭小凹附近，那么手術切除的大致范圍就可以確定了，在切除術后懸雍垂腫脹會引起鼻阻及吞咽不適，所以應該將懸雍垂切除一半或1/3，并將斷端嚴密縫扎。

術后傷口出血是另外一種常見的手術并發(fā)癥，雖不像窒息那么嚴重，但反復出血會使術腔內(nèi)血塊形式，如不及時清理也會引起嚴重后果，由于咽部血運豐富，手術24小時以內(nèi)出血多由于術中止血不徹底，所以應把術中止血程序規(guī)范化才能防止術后出血的發(fā)生，術中出血大多數(shù)由于小動脈出血所致，術中由于采用電刀切除，大多數(shù)出血會得到控制，但對于明顯小動脈出血電凝的止血效果并不理想，表現(xiàn)在動脈出血需要反復多次電凝止血，而且很容易再次出血，所以這是術后出血的一個重要原因，當時出血電凝雖已止血，但術后患者輕微的吞咽或咳嗽都會引起二次出血，所以對于動脈出血需要結扎止血，平均一側(cè)需要2到3個結扎點，結扎點常位于扁桃體窩中下部，其中下極占一多半，對于高度可疑部位，應結扎二次以確保術后不再出血。

術后延遲拔管是另外一種保持術后氣道通暢的有效措施。這種方法優(yōu)缺點都很明顯，優(yōu)點是可避免術后窒息，防止誤吸，保持術后24小時延遲拔管可幫助患者有效地渡過術后危險期。保持氣道通暢，缺點是患者舒適度較差，絕大多數(shù)患者不能耐受長期帶管，雖然可以使用適量鎮(zhèn)靜藥物幫助，仍有相當多患者在當天術后夜間不能耐受而不得不拔管，還有少數(shù)病人發(fā)生咬管現(xiàn)象，咬管導致管腔狹窄后果更加嚴重。

所以要對帶管患者進行篩選，對于手術范圍不大，術后反應輕的患者可以拔管，而對于需要術后帶管的要術前積極溝通，使患者明確術后帶管的必要性，爭取患者最大的配合，如配合欠佳則需要藥物支持，如仍不配合可考慮術后12小時以后拔管，應該較為安全。

對于極為嚴重的鼾癥患者，如紊亂指為>60，白天嗜睡明顯，體重>100公斤的患者，手術風險較高，即使術后延遲拔管仍不能完全保證安全的患者，筆者建議行氣管切開術再行咽部及鼻腔手術，行氣管切開術可完全徹底解除上呼吸道阻塞，同時也為手術創(chuàng)造了一個良好的環(huán)境，術中沒有麻醉插管的阻礙，術后無需考慮如何耐受插管，同時氣管套管存在可使術腔得到更快恢復，當局部腫脹消退時，可逐步堵管以適應通過口鼻呼吸，術后拔管亦不會造成很大的疤痕，故對于嚴重的OSAHS患者行氣管切開術不失為安全有效的手術方式。

綜合上述經(jīng)驗及體會，鼾癥手術風險較高，正確認識風險的發(fā)生才能有效避免風險，手術要做到安全、有效，首先第一位是安全。沒有安全的前提，有效只是一句空話，要做到萬無一失，就必須有良好的手術經(jīng)驗，做到止血徹底，術后管理到位，才能使每一位鼾癥患者得到徹底有效安全的治療。