孫相象

【關(guān)鍵詞】 腹部手術(shù)；結(jié)腸癌；誤診；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.243 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3063-01

我院1998——2008年共收治有腹部手術(shù)史的結(jié)腸癌16例，術(shù)前均誤診為粘連性腸梗阻，其中死亡1例。本文重點(diǎn)分析誤診原因并對(duì)減少誤診和術(shù)中操作的困難、避免再次手術(shù)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

男性14例，女性2列。年齡最小36歲，最大75歲。誤診時(shí)間最短10天，最長一年。腹部手術(shù)史：單純膽囊切除5例；膽囊切除加膽總管切開取石3例；胃大部分切除、胃空腸吻合3例；闌尾炎切除2例；右側(cè)宮外孕手術(shù)1例；右側(cè)卵巢畸胎瘤手術(shù)1例；外傷性脾破裂、脾切除1例。手術(shù)時(shí)間均在2-8年之間。回盲部癌3例，結(jié)腸肝曲癌8例，橫結(jié)腸癌4例，結(jié)腸脾曲癌1例。

本組主要癥狀是腹痛、腹脹，腹痛發(fā)作時(shí)見腸型及進(jìn)行性消瘦、貧血。手術(shù)前在我院及外院門診和住院治療，均誤診為粘連性不完全性腸梗阻，給予保守治療，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，緩慢進(jìn)行性加重。

本組均進(jìn)行手術(shù)剖腹探查，其中右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合術(shù)13例，橫結(jié)腸切除吻合術(shù)2例，腫瘤切除造瘺1例。1例因術(shù)后出現(xiàn)腸道霉菌感染繼而多器官功能衰竭死亡，2例出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)引流、換藥，加強(qiáng)支持治療1個(gè)月腸瘺痊愈出院其余各例均無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

結(jié)腸尤其是右半結(jié)腸，因解剖和病理特點(diǎn)，腸腔大，癌腫多從腸壁突向腸腔生長。早期癥狀不明顯，僅有乏力、食欲不振、腹部不適、腸道功能紊亂等，常繼發(fā)感染，則出現(xiàn)腹痛、腹脹、低熱、血象增高。經(jīng)抗感染補(bǔ)液等治療，癥狀能緩解，但反復(fù)發(fā)作。有腹部手術(shù)史，腸粘連是難免，但只有少部分引起腸梗阻。少部分病人出現(xiàn)粘連性不完全性腸梗阻，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸癌早中期非常相似，雖然保守治療效果尚可，但易反復(fù)發(fā)作。故與腸癌的鑒別診斷十分困難。

要從思想上高度重視，對(duì)年齡大、而上次腹部手術(shù)后2-3年內(nèi)無腹部不適、近階段出現(xiàn)慢性腸梗阻的患者，不要只滿足粘連性腸梗阻的診斷，要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查。對(duì)有進(jìn)行性貧血、消瘦、腹瀉、膿血大便及腹部膨隆而又不對(duì)稱者，要高度懷疑結(jié)腸癌，同時(shí)作相關(guān)的輔助檢查，如腹部B超檢查是否有腸腔腫塊，大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)，腹部平片等，且臨床醫(yī)師要親自閱讀X線腹部平片，看是否有結(jié)腸脹氣擴(kuò)張，以及脹氣擴(kuò)張的范圍程度，必要時(shí)作低壓稀鋇灌腸照片和纖維腸鏡檢查。

對(duì)于慢性腸梗阻病人，在梗阻原因未明確診斷前，行剖腹探查時(shí)，術(shù)前要作好腸道準(zhǔn)備，正確選擇麻醉方式和手術(shù)切口，以免因術(shù)中麻醉不滿意或切口不合理，增加手術(shù)操作的困難。本組2例右半結(jié)腸切除吻合口瘺就是因?yàn)槟c道準(zhǔn)備不充分所致。另外作者曾遇1例，因闌尾炎術(shù)后2年，近段出現(xiàn)腹痛、腹脹診斷粘連性腸梗阻，保守治療無效而行剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸脾曲癌，此時(shí)上腹部肌肉不松弛，同時(shí)亦沒有做好腸道準(zhǔn)備，而手術(shù)探查切口又作在右中下腹，不得不在從左上腹切口，行腫瘤切除、橫結(jié)腸造瘺術(shù)。