蘇淑青　陳日喜

【摘要】 總結(jié)糖尿病腎病的血透患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后的護理問題及預(yù)防處理措施。對在我中心行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的20例糖尿病腎病患者進行術(shù)前、術(shù)后護理和健康指導，促進內(nèi)瘺盡早成熟，預(yù)防內(nèi)瘺栓塞、感染、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叩膬?nèi)瘺全部都成熟使用。無1例發(fā)生栓塞、感染。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎?。谎和肝?；動靜脈內(nèi)瘺；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.338 文章編號：1004-7484（2013）-06-3139-02

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線。一旦閉塞、對患者精神上、肉體上、經(jīng)濟上和生活上都造成不適、痛苦和和創(chuàng)傷[1]。血管內(nèi)瘺的成敗主要取決于患者自身條件，而糖尿病腎病患者自身血管條件較細，增加了造瘺手術(shù)的難度，致使內(nèi)瘺先天不良。有部分患者內(nèi)瘺靜脈不能擴張，因此內(nèi)瘺成形術(shù)后如何促使內(nèi)瘺盡早成熟使用顯得尤為重要?，F(xiàn)將我中心20例糖尿病腎病者行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)護理體會報告如下。

1 臨床資料

一般資料 本組患者20例，男8例，女12例，年齡20-70歲之間，均為糖尿病腎病患者，透析1-5年、每周透析2-3次，每次4h，血流量200-250ml/min。本組20例患者經(jīng)綜合護理后，血管雜音明顯，內(nèi)瘺手術(shù)均成功。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 血管狀態(tài)的評估及選擇 在建立血管通路前做好對患者血管狀態(tài)的評估。為了減少對患者生活的不利影響，造瘺應(yīng)選擇患者非慣用手。

2.1.2 術(shù)前手術(shù)手臂鍛煉 術(shù)前較好手臂鍛煉，可為手術(shù)成功進一步創(chuàng)造重要條件。因此，我們要指導患者每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-5次，每次20分鐘，以增加血管的充盈度，同時可用溫水浸泡手臂等。

2.1.3 術(shù)前宣教 糖尿病腎病患者由于動脈粥樣硬化而存在廣泛的血管病變，自身血管條件差，且對動靜脈內(nèi)瘺這個醫(yī)學術(shù)語很陌生，要理解和認識動靜脈內(nèi)瘺的方法及重要性是一件不容易的事情，所以做好動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前宣教關(guān)系到患者以后的生活質(zhì)量的好壞。我們通過發(fā)放宣傳小冊子、開腎友會等給患者有一個初步認識，還可利用病友之間相互交流讓有經(jīng)驗的患者介紹自己的親身經(jīng)歷，與新患者來共享以達到一個共識。另外還要對患者家屬進行宣教及指導，指導其如何做好內(nèi)瘺的保護及護理工作，鼓勵患者與病魔作戰(zhàn)，使患者的生活質(zhì)量有所改善。[2]

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 手臂護理 手術(shù)切口要每天換藥，在換藥過程中要認真觀察切口有無紅腫、滲液等，如有明顯紅腫且有較明顯的疼痛，可行局部擠壓引流，并予抗生素治療，直至切口紅腫消退。囑患者保持肢體干凈，避免潮濕；造瘺側(cè)血管嚴禁作輸液通路等。

2.2.2 相關(guān)知識指導 手術(shù)完成后，可囑患者抬高手術(shù)患肢或臥床時墊高內(nèi)瘺側(cè)上肢，以減輕腫脹綜合征，并囑患者切勿壓迫術(shù)側(cè)肢體，如避免手枕頭睡眠，注意保持術(shù)側(cè)肢體清潔，以防切口感染；勿用銳器刺、劃等傷害內(nèi)瘺；囑患者穿袖口寬松的衣服，避免其他外力壓迫術(shù)肢如測血壓、掛重物及佩帶過緊的飾物等。減少患者自身護理不當造成內(nèi)瘺的損害。

2.2.3 促內(nèi)瘺成熟護理 合理的早期內(nèi)瘺側(cè)前臂鍛煉對促進內(nèi)瘺成熟非常有利，可預(yù)防內(nèi)瘺的發(fā)育不良。內(nèi)瘺手臂訓練方法：①術(shù)后拆線后，依據(jù)患者的力量選擇不同的橡皮健身球，堅持每天捏握橡皮健身球3-5次，每次20分鐘。②用溫水浸泡內(nèi)瘺手臂，水深淹沒肘關(guān)節(jié)為好，但要注意水溫，以防燙傷（水溫宜在42℃左右）。

2.2.4 內(nèi)瘺監(jiān)測護理 ①患者手術(shù)完成后，內(nèi)瘺處聽診可聞及明顯的血管雜音，每天予內(nèi)瘺聽診，若血管雜音減弱。需及時告訴醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。②注意監(jiān)測病人血壓，若血壓偏低，要及時調(diào)整降壓藥。避免因血壓過低誘血栓形成。③血透過程中需防止過度脫水而導致內(nèi)瘺堵塞。

2.2.5 飲食護理 糖尿病腎病患者造瘺術(shù)后的飲食護理應(yīng)嚴格按照糖尿病飲食原則進食，并給予含優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素的食物，有助于傷口及內(nèi)瘺口早日愈合，促進內(nèi)瘺盡早成熟。

2.3 內(nèi)瘺的使用護理

2.3.1 穿刺前護理 ①充分做好患者的思想工作，消除其緊張心理，保證醫(yī)患之間的密切配合，使治療順利進行。②做好宣教，告知患者內(nèi)瘺的護理要點，透析結(jié)束后壓迫穿刺點15-30分鐘，壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞，壓迫的近心端可觸及震顫。囑咐患者要經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、有無疼痛，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。③對內(nèi)瘺進行評估：由于糖尿病患者的血管條件較差恢復慢，內(nèi)瘺成熟的時間延長，一般需要6-8周，甚至更長時間；穿刺前一定要通過望診、觸診、聽診來充分評估瘺管的條件。大多數(shù)糖尿病患者的內(nèi)瘺血管不是很明顯，主要是靠感覺觸摸內(nèi)瘺震顫來判斷血管的定向，此時評估過程對穿刺的成功與否起關(guān)鍵作用；因此，一定要細心、慢慢地去觸診，去感覺。④選用合理的穿刺針，穿刺前要安置好患者的體位，以防因管道牽拉而使穿刺針脫落。

2.3.2 穿刺點的選擇 透析前保持手臂的清潔；穿刺點過近易造成動脈狹窄，所以穿刺點應(yīng)遠離吻合口3-5cm以上，針頭在血管上方與皮膚呈30℃-40℃快速進針.動脈穿刺點和靜脈穿刺點呈向心性穿刺，穿刺點相距8-10cm以上，這樣可減少對血管內(nèi)壁的損傷，防止血栓的形成。一般進行繩梯式穿刺，極少數(shù)病人進行紐扣式穿刺，穿刺部位應(yīng)輪流更換，切忌定點穿刺，以免引起滲血和形成假性動脈瘤。

2.3.3 穿刺時護理 開始幾次穿刺要選擇資深的護士進行穿刺，力求一針見血。穿刺成功后要妥善固定，避免穿刺針脫落。如穿刺失敗導致皮下有血腫，應(yīng)立即壓迫出血點，防止形成皮下大血腫。治療過程要密切觀察血管情況，防止各種原因引起穿刺針刺破血管壁而引起皮下血腫；如皮下有血腫、瘀血時以擦喜療妥軟膏2-3次/日。

2.3.4 拔針后護理 透析結(jié)束后的壓迫非常重要，用創(chuàng)可貼遮蓋穿刺點，無菌紗布塊壓迫穿刺點，壓迫力度為上下能捫及血管震顫為宜，壓迫15-30min即可達到止血目的。拔針角度為25°角，不要在針沒有完全拔出之前壓迫血管穿刺點。新瘺使用的血流量應(yīng)<200ml/min，在距離穿刺點0.5-1.0cm處用中指或無名指的指腹進行點狀壓迫，透析后穿刺部位避免當日接觸水。

2.4 透析后護理 ①透析間期保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥，經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等，注意肢體保暖。②禁止在有瘺管側(cè)的肢體量血壓、輸液，避免提重物或肢體碰撞，避免壓迫該側(cè)肢體。③避免吸煙，因尼古丁會引起血管收縮，影響瘺管功能。④透析后加壓止血至少10-15分鐘、日常生活中應(yīng)注意有無出血征兆，例如：牙齦出血、解黑便、淤青等，應(yīng)告知醫(yī)護人員作為調(diào)整透析時抗凝劑使用量的參考。

3 小 結(jié)

血管通路是血液透析的“生命線”，血管通路的通暢和功能維護是保證血透充分的重要保證。而動靜脈內(nèi)瘺仍是目前最常用的方式，且并發(fā)癥少。但大多數(shù)糖尿病腎病的患者血液粘稠度增高、血管纖細，使建瘺難度隨之增大。通過對患者的心理護理，讓患者放下心理包袱，對于其后期的內(nèi)瘺鍛煉打下良好的基礎(chǔ)。給予相關(guān)的疾病知識指導，使患者充分認識內(nèi)瘺的重要性，并能了解如何自我保護內(nèi)瘺、如何促進內(nèi)瘺成熟；同時早期對內(nèi)瘺鍛煉以及監(jiān)測護理，級使內(nèi)瘺的成功及成熟的機會大大地提高。還可減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

參考文獻

[1] 徐斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理[J].腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）：154.

[2] 黃永芳.基層醫(yī)院血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].當代護士雜志，2013年2月中旬刊：125.