前列腺組織切除量及切除率與前列腺等離子雙極電切術(shù)短期臨床療效的相關(guān)性

黃 興，羅 儀，訾 豪，熊 晶，鄭 航，劉同族，龔 侃，賀大林，曾憲濤，王行環(huán)

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院：1.泌尿外科；2.循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430071；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034；4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的原因，且隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐年升高。BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)雖不致命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是否作為BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)值得商榷[2]。TURP采用單極電切技術(shù)，容易導(dǎo)致電切綜合征、出血等并發(fā)癥，使得大體積前列腺手術(shù)受限[3]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP)避免了傳統(tǒng)TURP電切綜合征的發(fā)生，且止血效果良好，對(duì)于大體積前列腺也可以安全地實(shí)施手術(shù)[4-5]。但是，目前對(duì)于術(shù)中前列腺組織切除多少才能使患者術(shù)后獲益尚不完全清楚。為明確前列腺組織切除量及切除率與TUPKP臨床療效的相關(guān)性，筆者于2016年12月至2018年8月聯(lián)合國(guó)內(nèi)3家大型教學(xué)醫(yī)院，采用前瞻性、多中心臨床觀察法，對(duì)274例行TUPKP治療的BPH患者的臨床資料及術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究采用前瞻性、多中心的設(shè)計(jì)，選擇2016年12月至2018年8月3家大型教學(xué)醫(yī)院收治的274例BPH患者，術(shù)前均行直腸指診、前列腺超聲檢查(計(jì)算前列腺體積，mL)、尿流率測(cè)定、殘余尿量(post-void residual urine volume，PVR)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostatic Symptom Score，IPSS)及生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of Life，QoL)等檢查和評(píng)估。TUPKP均由3家醫(yī)院高年資主治以上醫(yī)師完成。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中前列腺組織切除重量、手術(shù)前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月隨訪尿流率測(cè)定、PVR、IPSS及QoL。本文涉及臨床試驗(yàn)符合武漢大學(xué)中南醫(yī)院等多家中心倫理委員會(huì)的倫理標(biāo)準(zhǔn)，并獲得參與研究的所有患者的知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)指征行TUPKP治療的BPH患者；年齡 ≥50歲；簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)禁忌證不能耐受手術(shù)者；術(shù)后病理提示前列腺惡性腫瘤者；懷疑神經(jīng)源性膀胱者；合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤者；具有包莖、尿道狹窄、既往前列腺電切手術(shù)史者；拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.4 觀察指標(biāo)記錄術(shù)中前列腺組織切除量(g)，計(jì)算切除率(%)=(切除量÷前列腺重量)×100%[前列腺重量(g)≈前列腺體積(mL)]。比較前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間、Hb下降值、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間的關(guān)系。比較切除率與術(shù)后3個(gè)月最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、PVR、IPSS及QoL的關(guān)系。比較手術(shù)前后Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。比較不同體積前列腺(≤30 mL、30～≤60 mL、60～90 mL和>90 mL)患者術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料與前列腺體積共納入274例BPH患者，年齡(70.5±7.4)(51～90)歲，體質(zhì)指數(shù)(body-mass index，BMI)23.5±3.3(15.9～36.4)，前列腺體積(60.9±32.9)(10.1～215.5)mL，切除量(28.6±20.4)(2.0～160.0)g，切除率(47.8±20.2)(2.1～97.5)%。前列腺體積與年齡、BMI及切除量呈正相關(guān)，與切除率無(wú)明顯相關(guān)性(圖1)。

2.2 前列腺組織切除量與相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的關(guān)系前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間、Hb下降值及膀胱沖洗時(shí)間呈正相關(guān)，而與留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性(圖2)。

2.3 前列腺組織切除率與相關(guān)癥狀指標(biāo)的關(guān)系前列腺組織切除率與術(shù)后3個(gè)月Qmax呈正相關(guān)，而與術(shù)后3個(gè)月PVR、IPSS及QoL無(wú)明顯相關(guān)性(圖3)。將切除率四等分，即分為<25%、25%～<50%、50%～75%和>75%。不同切除率患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL的比較如圖4所示。比較術(shù)后3個(gè)月Qmax≤20 mL/s和Qmax>20 mL/s患者的切除率，后者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于前者(圖5A，P<0.000 1)。術(shù)后3個(gè)月IPSS≤7和IPSS>7患者的切除率比較，兩組差異無(wú)顯著性意義(圖5B，P=0.062 8)。

圖1 前列腺體積與年齡(A)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)(B)、切除量(C)及切除率(D)的關(guān)系

圖2 前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間(A)、Hb下降值(B)、膀胱沖洗時(shí)間(C)、留置尿管時(shí)間(D)及住院時(shí)間(E)的關(guān)系

A：Qmax(最大尿流率)； B：PVR：(殘余尿量)； C：IPSS(國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分)；D：QoL(生活質(zhì)量評(píng)分)。

Qmax PVR IPSS QoL

A：Qmax≤20 mL/s和>20 mL/s的比較； B：IPSS≤7和>7的比較。

2.4 不同前列腺體積與術(shù)后癥狀改善的關(guān)系表1所示，所有患者術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術(shù)前顯著改善(P均<0.01)。根據(jù)患者前列腺體積大小分為4組，即≤30、30～≤60、60～90和>90 mL，結(jié)果顯示前列腺體積越大，手術(shù)切除量越大(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月Qmax、IPSS及QoL改善也越顯著(P=0.007 3，P=0.000 1，P=0.030 6)(表2)。

表1 TUPKP術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月相關(guān)指標(biāo)比較

表2 不同前列腺體積患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

TURP手術(shù)目的在于切除增生前列腺腺體組織，減輕膀胱出口梗阻情況，從而改善LUTS/BPH患者的排尿功能。但是，TURP圍手術(shù)期并發(fā)癥與前列腺體積大小有一定關(guān)系，如術(shù)中出血量和沖洗液吸收等。一般而言，TURP并發(fā)癥會(huì)隨著切除時(shí)間和切除組織量的增加而增加[1]。因此，在臨床實(shí)踐中完全切除增生腺體組織并不是絕對(duì)必需的，只要能減輕前列腺增生引起的膀胱出口梗阻癥狀即可，從而也可以減少TURP并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但是，究竟切除多少增生前列腺組織才能使BPH患者術(shù)后臨床獲益尚不完全清楚。對(duì)于BPH患者而言，最重要的臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)是通過(guò)癥狀評(píng)分和尿流率測(cè)定獲得的主觀和客觀癥狀改善[7]。在一項(xiàng)前瞻性研究中，HAKENBERG等[6]發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后早期癥狀改善似乎取決于前列腺組織切除量的多少，但這種關(guān)系很微弱，而且TURP術(shù)后癥狀改善并不是主要取決于前列腺組織切除的相對(duì)徹底性。

TUPKP采用等離子雙極電切技術(shù)，使用生理鹽水作為沖洗液。越來(lái)越多的研究證實(shí)TUPKP圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以作為替代TURP的另一種安全、有效的選擇[8-11]。TUPKP降低了術(shù)中發(fā)生低鈉血癥和電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，從而可以延長(zhǎng)手術(shù)切除時(shí)間，并適用于前列腺體積較大的BPH患者[1,5,10,12]。目前為止，尚未見(jiàn)TUPKP術(shù)后臨床癥狀改善程度與前列腺組織切除程度的相關(guān)研究。之前的研究證實(shí)，基線(xiàn)前列腺體積與BPH進(jìn)展有關(guān)，并且可以預(yù)測(cè)BPH患者對(duì)治療的反應(yīng)性[13]。本研究顯示，術(shù)前前列腺體積與患者年齡、BMI及手術(shù)切除量均呈正相關(guān)，而手術(shù)切除量又影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(Hb下降值)及膀胱沖洗時(shí)間。

如何控制手術(shù)切除量，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、避免過(guò)度電切，如切穿包膜導(dǎo)致沖洗液外滲等相關(guān)并發(fā)癥，但又不影響術(shù)后癥狀改善，目前尚缺乏明確的參考指標(biāo)。BPH患者前列腺體積大小各不相同，單純以術(shù)中前列腺組織切除量可能無(wú)法準(zhǔn)確反映TUPKP術(shù)后的治療效果。因此，本研究采用前列腺組織切除率，即切除組織占前列腺體積的比值來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP的臨床療效。結(jié)果顯示，切除量與前列腺體積呈正相關(guān)，而切除率與前列腺體積無(wú)明顯相關(guān)性。因?yàn)?，?duì)于一些前列腺體積比較大的患者，雖然術(shù)中切除量相對(duì)于小體積前列腺的切除量要大很多，但由于前列腺體積(分母)太大，切除率(比值)反而可能比較小。

對(duì)于切除率與術(shù)后癥狀改善的關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，切除率與術(shù)后3個(gè)月Qmax明顯相關(guān)，切除率50%～75%的患者Qmax顯著大于切除率<25%(P<0.01)及25%～50%(P<0.05)的患者，而切除率50%～75%與>75%的患者無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而且，術(shù)后3個(gè)月Qmax>20 mL/s的患者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于術(shù)后3個(gè)月Qmax≤20 mL/s的患者切除率(43.5%±19.1%)。上述結(jié)果表明，切除率可以用來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP的療效，即切除至少50%以上前列腺組織才能在術(shù)后獲得滿(mǎn)意的Qmax，但過(guò)多的切除(切除率>75%)似乎也是不必要的。

相反，切除率與術(shù)后3個(gè)月IPSS和QoL無(wú)相關(guān)性。不同切除率患者術(shù)后3個(gè)月IPSS均無(wú)差異，而且術(shù)后3個(gè)月IPSS≤7和IPSS>7的患者切除率也無(wú)差異。IPSS是通過(guò)問(wèn)卷形式獲得的，具有一定的主觀性，而且許多其他因素(如手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)、瘢痕形成、前列腺窩萎縮及膀胱適應(yīng)術(shù)后前列腺部尿道改變情況等)也會(huì)影響術(shù)后半年內(nèi)LUTS癥狀的改善程度[6]。TURP術(shù)后高達(dá)15%的患者個(gè)人排尿癥狀的緩解時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可能需要持續(xù)12個(gè)月[14]。因此，切除率并不能用來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP術(shù)后早期主觀癥狀(IPSS)的改善情況。

本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術(shù)前有所改善。STUCKI等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)TUPKP術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax及PVR較術(shù)前明顯改善，與本研究結(jié)果一致。根據(jù)前列腺體積大小將患者分為4組，結(jié)果顯示前列腺體積越大，手術(shù)切除量越大，術(shù)后3個(gè)月Qmax及IPSS改善也越明顯。結(jié)果表明，大體積前列腺BPH患者TUPKP術(shù)后可能獲得更好的臨床效果。

綜上所述，前列腺組織切除量及切除率會(huì)影響TUPKP的臨床療效，可以用于指導(dǎo)術(shù)中前列腺組織切除量的控制，前列腺體積較大的患者可能獲得更好的臨床效果。