陽桂鋒　蘇躍萍

【關(guān)鍵詞】誘導(dǎo)期；血液透析；護(hù)理

【中圖分類號】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0157-01

誘導(dǎo)期是指慢性腎衰終末期由保守療法向穩(wěn)定的維持性血液透析過渡的一段時間，這段時間病人在生理、心理等方面都有一個很大的變化。容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，做好此期的護(hù)理對消除患者的恐懼心理，避免和減少透析并發(fā)癥，順利進(jìn)入維持性血液透析治療期具有重要意義。2011年1月至2012年12月，我院對39例慢性腎衰患者行誘導(dǎo)透析，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男23例，女16例；年齡19～84歲；慢性腎炎18例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例。

1.2 透析方式 采用碳酸鹽透析，血管通路為直接動靜脈穿刺、或深靜脈置管。血流量為150～200ml/分，透析時間為2～3小時，分別為：第1天2小時、第2天2小時30分鐘、第3天3小時，連續(xù)透析三天后，視患者情況每周透析2～3次，每次3～4小時。

2、護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 誘導(dǎo)期血液透析患者不僅會產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，如低血壓、失衡綜合征等，透析本身高昂的費(fèi)用還給患者及其家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士必須做好患者的心理護(hù)理，根據(jù)患者的病情、年齡、文化層次、職業(yè)、地位及家庭條件，因人施教；向病人介紹血液透析的原理、方法及透析中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。并告訴病人有任何不適時及時向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)，以便及時處理。還可讓同種患者現(xiàn)身說法以增加治療信心，消除其恐懼心理，使患者能積極配合，順利完成透析治療。

2.2 血管通路的護(hù)理 血管通路是血液透析患者的生命線。保護(hù)好上肢血管，避免在準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體靜脈注射或動脈采血，以利維持性血液透析時動靜脈內(nèi)瘺的建立。囑病人避免內(nèi)瘺側(cè)肢體持重物、受壓，禁止測量血壓，輸液、輸血、抽血化驗等。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管者盡量穿對襟上衣，以免脫衣服時牽扯導(dǎo)管將留置導(dǎo)管拔出。股靜脈置管者操作時注意遮擋保護(hù)好病人的隱私。保持管路通暢，每次透析結(jié)束后分別用20ml生理鹽水快速沖洗動靜脈管腔內(nèi)的殘余血，再用濃肝素鹽水以管腔等量容積封管。保持置管處清潔、干燥，定時換藥，如穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理。

2.3.1 低血壓 低血壓是血液透析中常見的并發(fā)癥，占透析患者的10%～30%。透析開始時有100～300ml的血液進(jìn)入體外循環(huán)，如一開始血泵轉(zhuǎn)速過快，沒有預(yù)充液進(jìn)入體內(nèi)，短時間內(nèi)血容量突然減少，回心血量減少，血壓下降。故在透析開始時，盡量減慢引血速度，50ml/min，逐漸增加至150～200ml。血容量不足、嚴(yán)重貧血或有低血壓傾向者，給予全部預(yù)充液或全血預(yù)充。透析過程中或結(jié)束時的低血壓，是由于超濾過多過快、干體重測量不準(zhǔn)或低鈉透析液。一旦出現(xiàn)低血壓，因立即停止超濾，遵醫(yī)囑快速輸入3%高滲鹽水或50%葡萄糖溶液。

2.3.2 失衡綜合征 失衡綜合征在誘導(dǎo)期較常發(fā)生，可發(fā)生于透析中或透析剛結(jié)束時。早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安、頭痛，嚴(yán)重者驚厥、意識障礙、昏迷。是由于透析前尿素、肌酐等代謝產(chǎn)物在血液和組織中均勻分布，透析后，血中尿素比腦中尿素，清除快，引起尿素濃度呈不均衡狀態(tài)。為了降低失衡綜合征的發(fā)生率，盡量采用面積和超濾系數(shù)小，生物相容性好的透析器；低血流量150～180ml；增加透析頻率，連續(xù)透析3天，第1天2h，第2天2、5h，第3天3h，每次超濾小于2kg；以后根據(jù)患者情況每周透析2～3次，每次3～4小時。如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀時可靜脈注射50%葡萄糖溶液或3%高滲鹽水。

2.4 透析過程中，嚴(yán)密觀察透析機(jī)板面各參數(shù)的變化。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，盡量減少機(jī)器報警，以減輕透析患者心里的焦慮和緊張，確保透析的順利進(jìn)行。透析過程有輸血、輸液者，注意巡視，嚴(yán)防血液輸完未及時發(fā)現(xiàn)，空氣進(jìn)入體外循環(huán)而致空氣報警。對煩躁、不合作者，穿刺側(cè)肢體予制動并保持功能位，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。防止穿刺針脫出漏血、滲血、丟失血液，給病人造成損失。密切觀察生命體征變化，每15～30分鐘測血壓、心率、脈搏一次。

2.5 飲食護(hù)理 誘導(dǎo)透析前，患者都有食欲減退，往往伴有惡心、嘔吐，進(jìn)食量極少，熱量不足。透析治療開始后，多數(shù)患者食欲改善，這時可給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。蛋白質(zhì)的攝取量從0.5～1.0/kg/日逐漸增加到1.2～1.5g/kg/日。并選擇易吸收和利用的含必須氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、瘦肉、魚和蛋等。熱量的攝取因人而異，安靜狀態(tài)下為35～45keal/（kg·d），適當(dāng)補(bǔ)充維生素，供給易消化、軟的、粗纖維少的食物，減少對胃腸粘膜的刺激。對于少尿、無尿、浮腫、高血壓和心衰患者，應(yīng)控制水、鈉、磷及含鉀豐富的食物，每日可容許進(jìn)水量為前一天排尿量加500ml。兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜。

2.6 用藥指導(dǎo) 合理使用降壓藥透析過程中由于脫水血壓會下降。尤其是容量依賴型高血壓患者，透析前減少或停服降壓藥1次，必須服藥者，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，警惕低血壓的發(fā)生。

正規(guī)足量使用各抗貧血藥，如促紅細(xì)胞生成素，葉酸、鐵劑等。

3、體會

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血液透析人群呈遞增趨勢，目前全世界仍有80%以上的尿毒癥患者依靠透析療法維持生命。重視和加強(qiáng)誘導(dǎo)期血液透析患者的護(hù)理，避免和減少透析并發(fā)癥，確保血液透析的順利進(jìn)行，使患者能順利從未經(jīng)血液凈化的明顯尿毒癥狀態(tài)平穩(wěn)過渡到維持性血液透析治療期，提高透析質(zhì)量，增進(jìn)健康，延長生命。