陳偉 陳秋蘭 夏愔愔 成詩明

學(xué)校是人群高度集中的場所，人群密度大，相互間接觸頻繁，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易在學(xué)生中傳播蔓延。學(xué)生處于青春發(fā)育期，學(xué)習(xí)壓力大，作息不規(guī)律，加上農(nóng)村寄宿制學(xué)校生活條件差，營養(yǎng)跟不上，導(dǎo)致身體抵抗力下降，感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)病。因此，學(xué)生是結(jié)核病發(fā)病的易患人群。學(xué)生是家庭的希望，祖國的未來，學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，社會反響強(qiáng)烈，影響面廣，若不及時(shí)采取有效措施，很容易在社會上造成不良影響，影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序[1-2]。為了解學(xué)校結(jié)核病疫情特征和發(fā)生原因，為國家進(jìn)一步制定有關(guān)政策提供依據(jù)，筆者收集了有關(guān)學(xué)校結(jié)核病疫情資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

材料和方法

一、資料來源及基本數(shù)據(jù)

1.學(xué)生肺結(jié)核疫情報(bào)告資料：收集了2008—2012年傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)(簡稱“網(wǎng)絡(luò)直報(bào)”系統(tǒng))報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核疫情資料。

2.學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情報(bào)告資料：收集了2009年1月至2013年6月突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)報(bào)告的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情資料。

3.學(xué)生人口數(shù)資料：來源于中國統(tǒng)計(jì)年鑒(1998—2012年)。全國學(xué)生總數(shù)(不包括我國香港、澳門、臺灣地區(qū)，下同)2008年為240 320 175名，2009年為238 547 238名，2010年為237 235 870名，2011年為235 770 400名，2012年為235 770 400名(由于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒-2013》未出版，因此2012年學(xué)生人數(shù)沿用2011年的數(shù)據(jù))。

二、資料分析方法

利用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核疫情資料，重點(diǎn)分析了全國學(xué)校結(jié)核病疫情的時(shí)間分布、地區(qū)分布和人群分布特征。

利用突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)上報(bào)的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情資料，分析了結(jié)核病聚集性疫情的共性特征和發(fā)生原因。

結(jié) 果

一、全國學(xué)校結(jié)核病疫情特征

(一)時(shí)間分布

1.年度變化：2008年全國共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者65 815例，涂陽患者17 274例，學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率為27.39/10萬，涂陽發(fā)病率為7.19/10萬。2012年全國共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者39 198例，涂陽患者9066例，學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率為16.63/10萬，涂陽發(fā)病率為3.85/10萬。與2008年相比，學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率下降了39.28%，涂陽發(fā)病率下降了46.45%(表1)。

2.季度變化：從不同季度報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者構(gòu)成看，均以第二季度報(bào)告患者所占比率較高(30.43%～32.38%)(表2)。

(二)地區(qū)分布

1.2012年全國各省(自治區(qū)、直轄市)學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告情況：2012年全國學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率居前5位的省(自治區(qū)、直轄市)分別是：西藏(79.95/10萬)、青海(59.09/10萬)、貴州(36.54/10萬)、重慶(33.06/10萬)、新疆(26.08/10萬)(表3)。

2.2012和2011年各省(自治區(qū)、直轄市)報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者例數(shù)與前一年的比較：2012和2011年報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者與前一年比較，大部分省(自治區(qū)、直轄市)報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者例數(shù)均有所下降，但遼寧、西藏和青海有所上升(表4)。

表1 2008—2012年全國報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病情況

表2 2008—2012年不同季度報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者例數(shù)及構(gòu)成情況

表3 2012年全國各省(自治區(qū)、直轄市)學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率

(三)人群分布

1.職業(yè)構(gòu)成：2012年全國網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告肺結(jié)核患者951 508例，其中學(xué)生肺結(jié)核患者39 198例，占4.12%；2008—2012年，學(xué)生肺結(jié)核患者所占比例呈逐年下降趨勢(表5)。

2.年齡分布：2012年，15～歲年齡組共報(bào)告學(xué)生患者21 215例，占54.12%；其次是20～歲組，共報(bào)告學(xué)生患者12 213例，占31.16%(表6)。

表4 各省(自治區(qū)、直轄市)2012和2011年報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者例數(shù)與前一年的比較

注括號內(nèi)數(shù)值為與前一年比較的增加(+)或減少(-)例數(shù)

二、學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情分析

(一)2009—2013年全國學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情總體概況

2009—2013年，全國共報(bào)告21起結(jié)核病聚集性疫情。東部、中部、西部的省(直轄市)都有疫情報(bào)告，東部共報(bào)告6起，其中遼寧、河北各2起，浙江、江蘇各1起；中部共報(bào)告11起，其中山西、安徽各3起，湖北、河南各2起，黑龍江1起；西部共報(bào)告4起，其中陜西2起，重慶、云南各1起。

表5 2008—2012年全國報(bào)告肺結(jié)核患者的職業(yè)分布構(gòu)成

表6 2012年全國學(xué)生不同年齡組報(bào)告肺結(jié)核患者例數(shù)分布情況

(二)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情特征分析

1.2009—2013年全國報(bào)告的結(jié)核病聚集性疫情：詳細(xì)情況見表7。21起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情中，高中14起(占66.67%)，初中4起，大學(xué)3起。21起疫情共發(fā)生肺結(jié)核患者522例，平均每起疫情發(fā)生肺結(jié)核患者約25例。有20起疫情發(fā)生的患者例數(shù)超過10例，達(dá)到或超過30例患者的疫情有6起。

疫情發(fā)生的方式中：因癥就診和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)10起，因癥就診和全校師生篩查發(fā)現(xiàn)6起，高考學(xué)生體檢發(fā)現(xiàn)4起，因癥就診和高考學(xué)生體檢發(fā)現(xiàn)1起。

表7 2009—2013年全國報(bào)告學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情統(tǒng)計(jì)

2. 發(fā)生學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的共有特征：(1)學(xué)校規(guī)模大，學(xué)生人數(shù)多，大多為農(nóng)村寄宿制高中或高中補(bǔ)習(xí)學(xué)校；(2)多發(fā)生在冬春季節(jié)，氣候寒冷，學(xué)生課外活動少，教室和宿舍很少開窗通風(fēng)；(3)學(xué)生結(jié)核病防治知識欠缺，發(fā)病后不及時(shí)就醫(yī)，或確診后為了不耽擱學(xué)業(yè)，故意隱瞞病情；(4)首發(fā)患者發(fā)病后延遲就診，從出現(xiàn)癥狀至確診間的周期長，短者3個(gè)月，長者5個(gè)多月，從而導(dǎo)致在學(xué)校中的持續(xù)傳播；(5)發(fā)病患者聚集性明顯，同一班級或同一宿舍出現(xiàn)多例患者，相互間有比較明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)；(6)大部分患者是在首發(fā)患者發(fā)生后，通過大規(guī)模主動篩查后發(fā)現(xiàn)的。

3.疫情發(fā)生的原因及分析：通過本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)校中存在的主要問題有：(1)學(xué)校新生入學(xué)體檢落實(shí)不到位，不能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者；(2)學(xué)校未按照要求配置校醫(yī)；(3)學(xué)校因病缺勤、缺課病因追查制度不落實(shí)，不能及時(shí)主動地發(fā)現(xiàn)患者；(4)學(xué)生結(jié)核病防治知識欠缺，發(fā)病后不及時(shí)就醫(yī)；(5)學(xué)校教室和宿舍人口密度大，環(huán)境衛(wèi)生差，通風(fēng)不良；(6)高中或初中學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，生活不規(guī)律，營養(yǎng)差，身體抵抗力下降。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面存在的主要問題有：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對學(xué)生結(jié)核病的警覺性不夠，不能及時(shí)確診；(2)確診的患者傳染病報(bào)告卡填寫不規(guī)范，主要是未按要求填寫患病學(xué)生所在的學(xué)校和班級，導(dǎo)致結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)不能及時(shí)開展追訪；(3)與學(xué)校和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)間疫情信息通報(bào)渠道不暢通，未將確診學(xué)生患者信息及時(shí)向?qū)W校和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋；(4)住院時(shí)治療不規(guī)范或?qū)W生出院后未規(guī)范地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)方面存在的主要問題有：(1)未及時(shí)開展結(jié)核病疫情的主動監(jiān)測；(2)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者信息后，未及時(shí)開展信息核實(shí)和密切接觸者追訪；(3)疫情發(fā)生后，未及時(shí)地開展現(xiàn)場調(diào)查處置和密切接觸者篩查；(4)未與學(xué)校間建立疫情信息的通報(bào)機(jī)制。

討 論

2008—2012年全國學(xué)生結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢，表現(xiàn)在肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率和職業(yè)分布構(gòu)成逐年下降，與全國結(jié)核病疫情的總體變化趨勢一致。每年第二季度報(bào)告患者所占比例較高，分析主要是由于學(xué)生中考和高考體檢發(fā)現(xiàn)患者所致。2012年學(xué)校肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率較高的省(自治區(qū)、直轄市)主要集中在西部地區(qū)，一方面西部地區(qū)結(jié)核病疫情本身較高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全；另一方面，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，學(xué)生身體素質(zhì)和營養(yǎng)狀況較差；再者，西部地區(qū)氣候寒冷，冬春季節(jié)學(xué)生課外活動少，開窗通風(fēng)少[2-3]。從不同年齡組報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者分布來看，15～<20歲組所占比例較高，即主要集中在初高中和大學(xué)一、二年級學(xué)生，可能與學(xué)生青春發(fā)育期和感染后發(fā)病高峰期有關(guān)系。

盡管學(xué)生結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢，但是每年學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生，2009年1月至2013年6月全國共報(bào)告了21起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，平均每起疫情罹患學(xué)生25例。學(xué)校結(jié)核病疫情主要發(fā)生在高中，尤其是農(nóng)村寄宿制學(xué)?；蚋呖佳a(bǔ)習(xí)學(xué)校，學(xué)校規(guī)模大，學(xué)生人數(shù)多，教室或宿舍人口密度大。學(xué)生處于青春發(fā)育期，學(xué)習(xí)壓力大，作息不規(guī)律，睡眠不足，而且營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致身體抵抗力下降，感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)病。學(xué)生結(jié)核病防治知識欠缺，發(fā)病后癥狀不典型，與普通感冒癥狀類似，以感冒來進(jìn)行治療，延誤了病情的診斷；或者學(xué)生為了不耽誤學(xué)業(yè)，自行購藥治療，延誤診斷；或者確診后，為了不影響高考或中考，故意向班主任或校醫(yī)隱瞞病情，帶病堅(jiān)持上課，從而導(dǎo)致在同一班級或宿舍持續(xù)傳播。盡管《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》和《中小學(xué)生體檢管理辦法》中要求對初中、高中入學(xué)新生進(jìn)行體檢和每年常規(guī)進(jìn)行一次健康體檢，由于各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，學(xué)生體檢經(jīng)費(fèi)包含在學(xué)校工作經(jīng)費(fèi)中，有些地方財(cái)力較緊張，體檢經(jīng)費(fèi)不能保證，導(dǎo)致這些地方學(xué)生體檢工作落實(shí)不到位，不能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生中結(jié)核病患者并采取隔離治療措施，從而導(dǎo)致結(jié)核病在學(xué)生中的傳播。另外，國家還缺乏針對大學(xué)入學(xué)新生的體檢管理規(guī)范，各地在開展結(jié)核病篩查中，使用的方法不一致，有的地方執(zhí)行X線胸部透視、有的地方執(zhí)行X線胸部攝影，有的地方開展PPD皮膚試驗(yàn)等[4-8]。

由于學(xué)生是結(jié)核病發(fā)病的易患人群，學(xué)生中發(fā)生結(jié)核病或發(fā)生結(jié)核病疫情后社會影響較大。因此，各地要高度重視學(xué)校結(jié)核病防治工作。建議如下：(1)教育和衛(wèi)生部門要建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，各負(fù)其責(zé)，共同制定學(xué)校結(jié)核病防治工作計(jì)劃，聯(lián)合開展學(xué)校結(jié)核病防治工作培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查；(2)學(xué)校要按照相關(guān)規(guī)定，配備足量符合資質(zhì)要求的校醫(yī)，把好新生入學(xué)體檢關(guān)，落實(shí)好學(xué)生因病缺勤、缺課登記和病因追查制度；(3)學(xué)校要大力開展結(jié)核病防治的健康教育工作，宣傳結(jié)核病防治的核心知識，引導(dǎo)患病學(xué)生發(fā)病后及時(shí)就診，確診后及時(shí)隔離治療，保護(hù)學(xué)生患者健康和其他學(xué)生的健康和權(quán)益；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對求診的患病學(xué)生要保持高度的警覺性，及時(shí)診斷，確診后要規(guī)范填寫傳染病報(bào)告卡，尤其是學(xué)生所在的學(xué)校和班級要填寫清楚，并向?qū)W校和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反饋；對住院的學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化治療，出院時(shí)要規(guī)范地轉(zhuǎn)診；(5)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要主動開展學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)學(xué)校報(bào)告的肺結(jié)核患者，要及時(shí)地開展調(diào)查核實(shí)和密切接觸者篩查，為學(xué)校開展結(jié)核病防控提供技術(shù)支持；(6)學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，現(xiàn)場調(diào)查和疫情處置要及時(shí)，科學(xué)規(guī)范，信息要公開，做好媒體溝通，及時(shí)消除學(xué)生和家長的恐慌情緒[9-12]。

總之，在衛(wèi)生和教育行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，應(yīng)通過學(xué)校和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的密切配合，共同努力，將結(jié)核病防治工作的各項(xiàng)措施真正落到實(shí)處，早期發(fā)現(xiàn)疫情苗頭，及時(shí)將疫情控制在萌芽階段，消除疫情隱患，切實(shí)維護(hù)好學(xué)生身體健康和學(xué)校正常的教學(xué)秩序，共同營造一個(gè)無結(jié)核病的和諧校園環(huán)境。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳，中華人民共和國教育部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》的通知.衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕10號.

[2] 王黎霞，成詩明，陳偉.學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

[3] 郭旭君,王健,鐘濤,等.2006—2009年南山區(qū)學(xué)生肺結(jié)核病例情況分析.熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(8)：946-947.

[4] 楊曙光,盧汝透,謝建軍,等. 一起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查.中國學(xué)校衛(wèi)生，2011，32(4)：502-503.

[5] 金玫華,邱志紅,楊中榮. 一起學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情調(diào)查分析.疾病監(jiān)測,2011，26(8)：664-665.

[6] 陳秋萍,陳田木,趙衡文.長沙市某高校肺結(jié)核暴發(fā)疫情與防控效果評價(jià). 中國學(xué)校衛(wèi)生,2012，33(2)：172-173.

[7] 傅國祥,邵艷俠,陳泓. 一起高校學(xué)生肺結(jié)核病暴發(fā)疫情流行病學(xué)調(diào)查. 中國學(xué)校衛(wèi)生,2010，31(2)：244-245.

[8] 鄭立新,龍和平,鄭紹軍,等.某中學(xué)結(jié)核病暴發(fā)后流行病學(xué)調(diào)查.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(4)：672-673.

[9] 鄭立新,龍和平,鄭紹軍,等.學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)及密切接觸者發(fā)病調(diào)查. 中國公共衛(wèi)生，2009，25(12)：1519-1520.

[10] 陳松華,李群,楊石波. 浙江省1999—2003年學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情情況分析. 中國學(xué)校衛(wèi)生，2005，26(4)：324.

[11] 靳馀,黨麗琴,李興澤,等. 會寧縣3所學(xué)校肺結(jié)核群體發(fā)病情況分析. 中國學(xué)校衛(wèi)生，2009，30(2)：177.

[12] 路希維，宋其生，劉作廣，等.學(xué)校結(jié)核病集團(tuán)感染控制策略的初步研究.中國防癆雜志，2012，34(10)：637-641.