周穎君 劉崇歡 劉松山

2011年4月，廣東省陽江市4所縣級(jí)中學(xué)高三學(xué)生體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。我院接到報(bào)告后，迅速組織傳染病防治科、結(jié)核病門診、放射科、檢驗(yàn)科等人員，會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處置，現(xiàn)將資料整理報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

本次參加高考體檢的陽春市第二中學(xué)、陽西縣第一中學(xué)、陽東中學(xué)和陽東縣合山中學(xué)4所中學(xué)高三年級(jí)學(xué)生共5945名。4所中學(xué)肺結(jié)核患者密切接觸者中接受篩查者共848名。

二、 方法

(一)制定工作方案和實(shí)施

根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[1]，制定學(xué)校結(jié)核病聚集性患者應(yīng)急處置方案，包括核實(shí)疫情報(bào)告、患者診斷、傳染源追查，患者個(gè)案信息收集、密切接觸者篩查、患者治療管理、感染者預(yù)防、健康教育和現(xiàn)場(chǎng)處置等；制定肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表、肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查一覽表、肺結(jié)核患者接觸者基本情況一覽表、學(xué)校結(jié)核病聚集性患者調(diào)查情況表等表格；進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和處理。

(二)密切接觸者篩查

1．定義與范圍：密切接觸者是指與活動(dòng)性肺結(jié)核患者長(zhǎng)時(shí)間在一起學(xué)習(xí)、居住、生活的人，包括患者的同學(xué)、室友、教師、家庭成員等，以及根據(jù)實(shí)際情況判斷的其他密切接觸者。在同班、同宿舍同學(xué)篩查中發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓樓層(或宿舍樓層)的學(xué)生。

2．篩查的方法及結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查：詢問是否有肺結(jié)核可疑癥狀。(2)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：所有的密切接觸者均開展PPD試驗(yàn)檢查，同時(shí)應(yīng)詢問卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄有或無。(3)X線胸片檢查：15歲及以下學(xué)生PPD硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水泡等反應(yīng)者，以及有肺結(jié)核可疑癥狀者均進(jìn)行X線胸片檢查；15歲以上密切接觸者均進(jìn)行X線胸片檢查。(4)痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：PPD試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水泡、壞死、淋巴管炎或有肺結(jié)核可疑癥狀者(咳嗽、咯痰≥2周，咯血或血痰者，乏力、食欲不振等)、或X線胸片異常懷疑結(jié)核病者，均收集3份痰標(biāo)本開展涂片檢查[2]。

三、肺結(jié)核診斷依據(jù)

按照文獻(xiàn)[3]所制定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

四、肺結(jié)核患者治療管理

按照文獻(xiàn)[4]的要求進(jìn)行患者的治療與管理。

1.管理傳染源：發(fā)現(xiàn)的所有患者均進(jìn)行休學(xué)、復(fù)學(xué)管理，即住院治療和門診治療的患者均由結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)出具休學(xué)診斷證明，進(jìn)行隔離治療。

2.開展消毒工作：在結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，4所中學(xué)積極購置消毒器材，開展環(huán)境消毒工作，對(duì)教室、宿舍進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

3.預(yù)防措施：(1)加大健康教育力度：學(xué)校利用《中國結(jié)核病防治健康促進(jìn)材料資源庫(學(xué)校版2010年)》[5]等宣傳資料，通過多種途徑，大力開展宣傳教育工作。加強(qiáng)宿舍通風(fēng)換氣，勤曬衣物，注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)體能鍛煉，增強(qiáng)個(gè)人自我防護(hù)意識(shí)。(2)預(yù)防性服藥：對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者進(jìn)行預(yù)防性化學(xué)治療，并簽訂預(yù)防性治療知情同意書。

結(jié) 果

一、患者分布特征

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者15例，確診肺結(jié)核患者14例，檢出率為0.24%(14/5945)。其中痰涂片陽性1例，痰涂片陰性13例；陽春市第二中學(xué)7例，陽西縣第一中學(xué)5例，陽東中學(xué)、陽東縣合山中學(xué)各1例。

1.患者年齡及性別分布：18歲2例，19歲11例，20歲1例； 男6例，女8例，男∶女=1∶1.3。

2.患者班級(jí)分布：75個(gè)班級(jí)中共有9個(gè)班發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，其中1個(gè)班級(jí)發(fā)現(xiàn)5例，1個(gè)班級(jí)發(fā)現(xiàn)2例，7個(gè)班級(jí)只發(fā)現(xiàn)1例。

3.患者宿舍分布：男生宿舍、女生宿舍同一宿舍發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者2例者各1間；1例者各1間；其余8例為走讀生。

二、肺結(jié)核密切接觸者篩查

4所中學(xué)肺結(jié)核患者密切接觸者接受檢查共848名，PPD試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15 mm者187名，占22.1%；陽春二中最高(24.7%)；平均直徑5～mm者468名，占55.2%；平均直徑<5 mm者193名，占22.8%(表1)。

三、肺結(jié)核患者管理控制措施

4所學(xué)校共確診14例肺結(jié)核患者，均轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療管理。其中有3例住院治療，1例休學(xué)，10例門診治療管理。共有150例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性學(xué)生同意進(jìn)行預(yù)防性服藥。用藥方案為單用異煙肼，劑量為10～15 mg·d-1·kg-1，頓服，每日不超過300 mg，療程為6個(gè)月。

表1 4所中學(xué)肺結(jié)核患者密切接觸者PPD試驗(yàn)結(jié)果

討 論

一、疫情處理情況

本次高考體檢發(fā)現(xiàn)學(xué)生罹患肺結(jié)核患者較多，是我市首次發(fā)生學(xué)校聚集性患者的事件，而且有1個(gè)班級(jí)同時(shí)有5例確診為肺結(jié)核。由于發(fā)現(xiàn)較早，綜合措施得力，沒有出現(xiàn)新的患者。本次能較好地應(yīng)對(duì)疫情，主要由于衛(wèi)生部門和教育部門緊密聯(lián)動(dòng)，結(jié)防機(jī)構(gòu)與學(xué)校密切配合，緊急采取隔離患者、篩查密切接觸者、環(huán)境消毒等綜合性措施，對(duì)管理傳染源和切斷傳播途徑起到很大作用。

二、傳染源調(diào)查情況

本次調(diào)查中，只有陽西一中可能有關(guān)聯(lián)性的傳染源，該校有1例患者曾于2010年10月確診為肺結(jié)核，當(dāng)時(shí)仍在校就讀，已于2011年初離開學(xué)校。因此，高度懷疑該例患者為傳染源，可能有關(guān)聯(lián)性。

三、主要存在問題

一是結(jié)防機(jī)構(gòu)沒能很好地利用結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)；學(xué)校對(duì)結(jié)核病疫情警覺性不高，對(duì)患者的休學(xué)、復(fù)學(xué)管理不到位。二是學(xué)校是學(xué)生集體生活和學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，特別是集體宿舍擁擠，通風(fēng)較差，人口密度大，相互接觸時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)系密切，學(xué)生成為肺結(jié)核傳染的高危人群。三是少數(shù)學(xué)生確診肺結(jié)核后，學(xué)生和家長(zhǎng)擔(dān)心被學(xué)校隔離或責(zé)令休學(xué)，害怕影響高考；也有學(xué)生出現(xiàn)咳嗽、咯痰等結(jié)核病可疑癥狀不去醫(yī)院就診，且沒有及時(shí)將病情主動(dòng)告訴老師、同學(xué)，害怕他們知道后疏遠(yuǎn)自己，受到歧視，以致延誤檢查治療，成為傳染源，隱藏在學(xué)生群體中傳染他人[6]。

四、對(duì)今后工作的建議

1. 要高度重視學(xué)校結(jié)核病防治工作：結(jié)防機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者；學(xué)校要密切配合，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者及時(shí)送結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查；發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病患者后，要做好患者的休學(xué)、復(fù)學(xué)管理。

2. 改善學(xué)生學(xué)習(xí)和生活環(huán)境：學(xué)校應(yīng)改善教室和住宿條件，加強(qiáng)通風(fēng)，避免結(jié)核病傳播，預(yù)防結(jié)核病發(fā)生。

3. 加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)宣傳：在學(xué)校廣泛開展健康教育，提高廣大師生結(jié)核病防治知識(shí)知曉率，提高自我防范意識(shí)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部，中華人民共和國教育部. 關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范(試行)》的通知[EB/OL]. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，中華人民共和國教育部，2010(2010-08-16)[2013-09-12]. http://www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/content_1680962.htm.

[2] 王黎霞，成詩明，陳偉．學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2011．

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部. WS288-2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾控預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版). 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國教育部體育衛(wèi)生與藝術(shù)教育司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治健康促進(jìn)材料資源庫 (學(xué)校版 2010年) [M/CD] ．廣州：廣東省結(jié)核病防治研究所，2010．

[6] 路希維.學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)控制策略研究進(jìn)展.中國防癆雜志，2013，35(9)：752-756.