馮經(jīng)華 文星 尹鳳鳴 歐仕洪 楊水清

大咯血是呼吸內(nèi)科危重病之一，引起大咯血的主要原發(fā)病因有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、炎癥等。肺結(jié)核是臨床大咯血的常見(jiàn)病因，一般病史較長(zhǎng)，肺部病變廣泛，常伴有肺外體循環(huán)血管參與供血，內(nèi)科治療效果不佳。1974年Remy首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血取得滿意臨床效果，經(jīng)過(guò)30余年不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已成為臨床控制大咯血最有效的治療方法[1]。2006年以來(lái)，我科采用BAE成功搶救經(jīng)內(nèi)科治療未能止血的肺結(jié)核誘發(fā)支氣管動(dòng)脈大咯血患者26例，取得了較好的止血療效，現(xiàn)介紹如下。

資料和方法

一、一般資料

2006年1月至2010年6月住院患者，其中男22例，女4例；年齡25～75歲，平均(59.3±5.5)歲。肺結(jié)核病程5個(gè)月至6年。所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線胸片、胸部CT、痰涂片等檢查綜合確診為肺結(jié)核患者。病灶分布于2個(gè)肺葉5例，3個(gè)肺葉12例，4個(gè)肺葉9例，均有空洞形成；單側(cè)病變7例，雙側(cè)病變19例；痰集菌涂片萋-尼抗酸染色陽(yáng)性10例；初治患者5例，復(fù)治患者21例。本組患者咯血量300～800 ml/d，經(jīng)內(nèi)科使用垂體后葉素分別治療2～3 d，效果不佳。

二、方法

1. BAE治療的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前準(zhǔn)備：(1)適應(yīng)證：①急性大咯血，危及生命而不具備手術(shù)條件或拒絕手術(shù)者；②反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療無(wú)效者；③手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。(2)禁忌證：①插管禁忌或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏者；②嚴(yán)重心功能、肺功能、肝功能、腎功能不全者。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血型、交叉配血試驗(yàn)、生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查。腹股溝處備皮，術(shù)前禁食4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮(安定)10 mg?；颊呒凹覍儆谛g(shù)前簽署知情同意書(shū)。

2.操作方法：采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管成功后，經(jīng)此通道送入F-5號(hào)Cobra型血管造影導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下行選擇性支氣管動(dòng)脈插管，當(dāng)感覺(jué)到導(dǎo)管尖端可能進(jìn)入其開(kāi)口時(shí)即注入45%泛影葡胺(流率3 ml/s)，總量不超過(guò)8 ml，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction an-giography，DSA)確認(rèn)是否系該支動(dòng)脈出血，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重新尋找其他支氣管動(dòng)脈，逐一造影，直至發(fā)現(xiàn)為出血源的異常支氣管動(dòng)脈后，將直徑<0.5 mm的明膠海綿屑、直徑0.56～0.71 mm的明膠海綿顆粒或直徑0.56～0.71 mm的聚乙烯醇顆粒用適量的對(duì)比劑混合后裝入5 ml注射器內(nèi)，在電視監(jiān)視下緩慢小心注入，并觀察血流的變化。栓塞結(jié)束后再注入對(duì)比劑行DSA對(duì)照(圖1，2)。術(shù)后穿刺處壓迫止血15 min，外加繃帶加壓包扎或使用動(dòng)脈血管壓迫止血，患者平臥穿刺肢體制動(dòng)24 h。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行積極、正規(guī)的抗結(jié)核化療方案[3HRZE(S)∕9HRE]，定期進(jìn)行X線胸片、胸部CT、痰涂片復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察肺結(jié)核的治療效果。

圖1 患者，男，55歲。支氣管動(dòng)脈造影。支氣管動(dòng)脈開(kāi)口于胸主動(dòng)脈胸椎5～6椎體高度段，左下支氣管動(dòng)脈分支增多、增粗、紊亂，可見(jiàn)對(duì)比劑溢出征象

圖2 用聚乙烯醇顆粒栓塞后，支氣管動(dòng)脈造影。圖1所見(jiàn)異常血管閉塞，對(duì)比劑溢出征象消失

3.療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床治愈：活動(dòng)性咯血經(jīng)栓塞術(shù)后即刻停止或3 d內(nèi)逐漸停止；顯效：術(shù)后咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血或咯血量較治療前減少90%以上；有效：咯血次數(shù)減少，每日最大咯血量較治療前減少50%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.隨訪：術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，隨訪內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)術(shù)后是否咯血、咯血量、咯血顏色及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等。

結(jié) 果

一、一般情況

26例患者行支氣管動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)異常供血血管57支，其中右支氣管動(dòng)脈19支，左支氣管動(dòng)脈12支，左右支氣管動(dòng)脈共干11支，右支氣管及脊髓動(dòng)脈共干2支，右支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈共干9支，左支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈共干4支。26例患者共對(duì)38支異常供血血管進(jìn)行栓塞治療，其中右支氣管動(dòng)脈栓塞17支，左右支氣管動(dòng)脈共干栓塞10支，左支氣管動(dòng)脈栓塞8支，右支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈共干3支。另外19支異常供血血管因與脊髓動(dòng)脈或肺外體循環(huán)分支共干，微導(dǎo)管插管未成功，給予去氨加壓素注射液4 μm灌注治療后未栓塞治療。

二、療效觀察

術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，行BAE后治愈20例(76.92%)，顯效4例(15.38%)；總有效率92.31%。無(wú)效2例(7.69%)，術(shù)后即出現(xiàn)活動(dòng)性出血，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，未見(jiàn)再次出血，現(xiàn)仍在隨訪中。

三、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

5例患者出現(xiàn)胸痛和低熱等不適癥狀，未進(jìn)行特殊處理，自行緩解，2例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱癥狀，給予加強(qiáng)抗感染治療5～7 d后，體溫恢復(fù)正常，26例均未出現(xiàn)脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

大咯血是指一次咯血量在300 ml以上，或者24 h在500 ml以上的患者[3]，是呼吸科急診中最常見(jiàn)的死亡原因之一。導(dǎo)致大咯血常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病包括支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、血管畸形等。過(guò)去，治療大咯血較為棘手，垂體后葉素可作為治療大咯血的首選藥物，也可選用氨基己酸、氨甲苯酸等促凝血藥或普魯卡因、酚妥拉明等血管擴(kuò)張藥物[4]。非手術(shù)治療大咯血雖然搶救了大量患者，但死亡率高。van Kralingen等[5]報(bào)道，24 h咯血量>600 ml者單純用藥物治療的死亡率高達(dá)85.0%；急診肺切除止血率90.0%～100.0%[6]，但有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且危險(xiǎn)性較大、費(fèi)用昂貴。BAE隨著DSA儀的使用越來(lái)越廣泛，加之導(dǎo)管材料功能細(xì)化、分類(lèi)精細(xì)，肺結(jié)核合并大咯血的介入技術(shù)已日趨成熟，止血率>80.0%[7]；本組總有效率92.31%，近期療效確切。該方法尤其適合肺部病變廣泛、肺功能受損而不具備手術(shù)切除條件的患者。

BAE治療咯血成功的關(guān)鍵是要找準(zhǔn)出血靶動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈開(kāi)口部位70%集中在相當(dāng)于胸椎5～6水平的胸主動(dòng)脈前壁和側(cè)壁，90%分布于胸椎4～6的水平，因此，選擇性支氣管動(dòng)脈插管應(yīng)著重在上述范圍內(nèi)尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口。此外，支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干十分常見(jiàn)，右肋間動(dòng)脈與右支氣管動(dòng)脈共干占90%[8]。因此，操作中應(yīng)注意不要誤栓肋間動(dòng)脈及脊髓動(dòng)脈。在行DSA造影時(shí)出血灶的直接征象與間接征象有助于找到出血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確判斷這些征象有助于提高栓塞成功的機(jī)會(huì)。肺結(jié)核支氣管動(dòng)脈大咯血患者支氣管動(dòng)脈造影直接出血征象是：(1)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)小片狀、小煙霧狀、顆粒狀對(duì)比劑溢出性陰影；(2)3～4級(jí)支氣管管內(nèi)有對(duì)比劑陰影；(3)空洞內(nèi)有對(duì)比劑滯留影。間接出血征象主要表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈在形態(tài)、數(shù)量、走行上的異常，支氣管動(dòng)脈普遍增粗、擴(kuò)張及迂曲，如末梢分支區(qū)域的血管增生、形成網(wǎng)狀血管絲、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、結(jié)核空洞型動(dòng)脈瘤、支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)分流征、肺內(nèi)支氣管動(dòng)脈與肺外體循環(huán)動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈)交通支。其次，介入材料及介入技術(shù)亦對(duì)治療效果產(chǎn)生不同的影響，明膠海綿是可吸收材料，屬中期栓塞劑；聚乙烯醇顆粒是不可吸收材料，屬永久性栓塞劑[9]。依據(jù)支氣管動(dòng)脈造影供血血管數(shù)量及直徑大小，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況，分別選擇不同的栓塞劑及規(guī)格型號(hào)，以達(dá)到理想的止血效果。本組患者分別選擇了明膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即是基于上述考慮。

BAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷和反流性誤栓，其發(fā)生率雖然很低，但后果嚴(yán)重，本組患者無(wú)一例發(fā)生。脊髓損傷的原因除與脊髓前動(dòng)脈誤栓有關(guān)外，血管內(nèi)對(duì)比劑的毒性作用也是主要原因之一。采用低濃度(<50%)的泛影葡胺或低毒性的非離子型碘造影，且每次注入對(duì)比劑劑量勿過(guò)大(5～8 ml)，壓力勿過(guò)高(流率5～7 ml/s)，加上輕柔操作可降低脊髓損傷的發(fā)生率。如果有栓子反流進(jìn)入主動(dòng)脈可導(dǎo)致腹腔中相關(guān)臟器和下肢血管栓塞等反流性誤栓的可能，操作時(shí)導(dǎo)管尖端必須牢固嵌入支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，試注對(duì)比劑，確認(rèn)無(wú)反流現(xiàn)象后方可注入栓塞劑，且注射壓力勿過(guò)大。另外，術(shù)后須定時(shí)檢查穿刺部位、止血帶的松緊度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體感覺(jué)和溫度、運(yùn)動(dòng)功能等情況，如發(fā)現(xiàn)有異常征象時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)止血帶的松緊度。

為確保成功實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞，筆者有以下體會(huì)：(1)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)成立介入治療中心(科室)，醫(yī)院常備大咯血急救通道或聯(lián)動(dòng)機(jī)制，內(nèi)科治療大咯血患者24～48 h不能奏效時(shí)，及時(shí)行BAE；(2)擬作支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)，術(shù)前應(yīng)盡量不用或少用血管收縮劑，以免找不到或找不全出血靶動(dòng)脈；(3)術(shù)前除常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能檢查外，還需完善相關(guān)檢查，如胸部CT、DSA血管造影、支氣管鏡檢查等，術(shù)后及時(shí)行支氣管鏡復(fù)查；(4)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)原發(fā)病的治療，以提高其遠(yuǎn)期療效。

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