“盛糖”時(shí)代

錢煒

在上海瑞金醫(yī)院的病房里，當(dāng)寧光醫(yī)生第一次見到趙逸航（化名）時(shí)，差點(diǎn)以為他和自己是同輩。實(shí)際上，眼前這位微胖、戴著眼鏡，頭發(fā)稀薄已初顯謝頂?shù)奶悄虿』颊?，今年?3歲。再看趙逸航的潮流范兒——手腕上纏著一串黑色檀木珠，病床上擺著蘋果手機(jī)和一臺(tái)Mac電腦，寧光才確信，這位患者的確是位“80后”。

51歲的寧光是上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院副院長、上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心主任。趙逸航住院期間的檢查結(jié)果顯示，他的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng)有些遲鈍，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，寧光估計(jì)，他患糖尿病至少有一年的時(shí)間了，而病人卻是在今年8月因“腸痙攣”住院驗(yàn)血時(shí)才偶然被查出糖尿病的。

“之前什么感覺都沒有，確診糖尿病以后，我去翻從前的體檢報(bào)告，才發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的空腹血糖已經(jīng)超過了正常值一點(diǎn)，可是首頁的提示欄里并沒有提到?！壁w逸航的經(jīng)歷正反映了糖尿病的一個(gè)特點(diǎn)：它是一種隱匿的疾病，大部分人剛患病時(shí)毫無感覺，而一旦被它纏上，雖不至于迅速丟掉生命，卻終生無法擺脫陰影。如果病情控制不好，有的人會(huì)在5年、10年或更久以后，慢慢地失明、被截去雙腳和小腿、出現(xiàn)腎衰竭……它還被稱作沉默的殺手，當(dāng)很多人因急性心肌梗塞發(fā)作而死于急診室時(shí)，卻不知道真正的元兇是糖尿病。

糖從來都意味著甜蜜與幸福，加之糖尿病的病程進(jìn)展緩慢，所以它不會(huì)像癌癥或艾滋病那樣給人們帶來太多的恐懼感。而“富貴病”的“美稱”，更令人普遍對(duì)它抱有一種“樂觀”的心態(tài)，從而忽視了糖尿病的危害。

然而，一項(xiàng)最新發(fā)布的調(diào)查結(jié)果指出，中國的糖尿病發(fā)病情況已達(dá)到“警戒水平”。這份于9月初發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上的大型研究，由身為中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員的寧光和中國疾控中心（CDC）研究員趙文華共同領(lǐng)導(dǎo)。

調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人糖尿病患病率為11.6%，處于糖尿病前期的人占總?cè)丝诘?0.1%。也就是說，不到10個(gè)成年人中，就有一個(gè)糖尿病患者；每兩個(gè)成年人中，就有一個(gè)屬于糖尿病前期。根據(jù)這項(xiàng)開展于2010年的調(diào)查，中國糖尿病患病率超過美國（11.3%）；糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.14億，超過印度而成為名符其實(shí)的糖尿病第一大國。與2007年開展的前一次全國性調(diào)查相比，三年間中國新增糖尿病患者就達(dá)2200萬人，幾乎相當(dāng)于澳大利亞全國人口總數(shù)。

一種病的流行和它帶動(dòng)的一個(gè)?？?/h3>

1993年，14歲的鄭翔度過了一個(gè)“幸?！钡氖罴佟Ｓ捎诟改赋霾钤谕?，沒人管束，他終于放開肚皮，痛痛快快地把自己愛吃的巧克力雪糕吃了個(gè)夠。不久，他常常感到口渴，一下課就跑出校門去買健力寶，喝完又急著上廁所。在當(dāng)?shù)氐囊患胰揍t(yī)院，鄭翔被診斷為“胃炎“，吊了三天葡萄糖，病情不僅沒有好轉(zhuǎn)卻反而出現(xiàn)了昏迷。當(dāng)鄭翔被送到北京中日友好醫(yī)院時(shí)，專家會(huì)診的結(jié)果是，他得的竟然是“中老年人的專利”——糖尿病，當(dāng)時(shí)的嚴(yán)重病情，就是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根本沒想到這位少年會(huì)得糖尿病，因而誤用了葡萄糖而引起的急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒。

糖尿病是以血糖濃度升高為基本特征的一種代謝性疾病。根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同，它主要包括兩種類型。其中，1型糖尿病常在青少年時(shí)期發(fā)病，必須長期注射胰島素來進(jìn)行治療，也曾被稱為“兒童型糖尿病”，它是由人體免疫系統(tǒng)紊亂引起的，只占糖尿病患病人群的5%左右。95%的糖尿病患者都屬于2型糖尿病，主要由不健康的生活方式與遺傳素質(zhì)導(dǎo)致，可用降糖藥或胰島素來治療。一般所說的糖尿病實(shí)際上指的就是這種類型。

然而，曾經(jīng)被稱為“成年型”的2型糖尿病近年來有年輕化、低齡化的趨勢(shì)。鄭翔最終就被確診為2型糖尿病。醫(yī)生近年越來越多地遇到鄭翔這樣的情況。那些胃口好又有糖尿病家族史的“小胖墩”成為搶占成年糖尿病“地盤”的主力。

在鄭翔得病后的第二年，中日友好醫(yī)院聯(lián)合全國19個(gè)省（市）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)中國的糖尿病病情開始抬頭，患病率從1980年的不足1%上升到2.5%左右。

為應(yīng)付逐漸增多的糖尿病病人，很多地方醫(yī)院開始將內(nèi)分泌科從大內(nèi)科中分離出來，成立獨(dú)立的科室。實(shí)際上，很多地方醫(yī)院的內(nèi)分泌科幾乎等同于糖尿病科。即使像中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）這樣知名的大醫(yī)院，其內(nèi)分泌科門診也被糖尿病占去半壁江山。中華醫(yī)學(xué)會(huì)也把“糖尿病學(xué)分會(huì)”專門從“內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)”獨(dú)立出來。

2000年以后，中國糖尿病發(fā)病的增速更加令人吃驚。2007年，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任楊文英主持的“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”進(jìn)行了又一次全國性調(diào)查，調(diào)查結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上：中國糖尿病的患病率已升至9.7%，患者人數(shù)高達(dá)9240萬。

這一結(jié)果發(fā)表之后，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部一些官員覺得“難以接受”。還有人給《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》寫信提出，這次調(diào)查主要集中于城市地區(qū)，質(zhì)疑調(diào)查數(shù)據(jù)能否代表中國糖尿病的真實(shí)情況。此前，衛(wèi)生部曾調(diào)查得出“中國有2000萬糖尿病患者”的結(jié)論，但很多專家認(rèn)為這個(gè)數(shù)字偏低。后來，國際糖尿病聯(lián)盟又做過一次估算，認(rèn)為這一數(shù)字應(yīng)是3980萬。而楊文英主持的調(diào)查結(jié)果，卻比這兩者都高出許多。

寧光解釋說，由于大部分人都是像趙逸航那樣，因其他問題就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的，當(dāng)被確診時(shí)，他們往往已患病一段時(shí)間甚至數(shù)年，無法確認(rèn)病人真正的“發(fā)病”時(shí)間。因此，糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查更多使用“患病率”而非“發(fā)病率”來統(tǒng)計(jì)。

實(shí)際上，楊文英等人得出的9.7%的患病率，后來一直是一個(gè)被廣泛引用的數(shù)字。

你并不知道，你可能在闖糖尿病的“黃燈”

2010年，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）發(fā)布了最新的診療指南，重新規(guī)定了糖尿病和糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。寧光等人于同年展開的這項(xiàng)全國性調(diào)查，就采用了ADA的最新標(biāo)準(zhǔn)。近10萬人的樣本總量使之成為歷史上最大規(guī)模的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。這些樣本抽自國家CDC的慢病監(jiān)控網(wǎng)點(diǎn)，綜合考慮了地區(qū)、城鄉(xiāng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡段等要素，使之能夠更真實(shí)地代表中國人口的組成。還有一點(diǎn)重要的是，國內(nèi)過去的幾次糖尿病調(diào)查，大都是問卷式的。而此次調(diào)查對(duì)被調(diào)查者都做了抽血測(cè)試，這就更加保證了調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。

如果你到醫(yī)院去查糖尿病，醫(yī)生一般會(huì)為你檢查兩個(gè)項(xiàng)目：一是空腹血糖，二是口服葡萄糖（餐后）兩小時(shí)的血糖。如果這兩項(xiàng)檢測(cè)值高于規(guī)定的數(shù)值，就會(huì)被診斷為糖尿病或糖尿病前期。ADA最新的診斷指南則下調(diào)了對(duì)糖尿病前期的診斷指標(biāo)門檻。同時(shí)，在對(duì)糖尿病的診斷中，又增加了一項(xiàng)被稱為“糖化血紅蛋白”的標(biāo)準(zhǔn)。該指標(biāo)反映的是兩三個(gè)月中人體血糖的平均值。

不要小看這些細(xì)微的變動(dòng)，它是經(jīng)由醫(yī)學(xué)界多年的大量研究才確定的。這些變動(dòng)意味著糖尿病前期的門檻被降低了，篩選病人的網(wǎng)格更細(xì)，因而也會(huì)有更多的人被認(rèn)定為糖尿病患者或糖尿病前期。寧光研究團(tuán)隊(duì)成員、上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科主任王衛(wèi)慶解釋說，“這次調(diào)查的結(jié)論尤其是糖尿病前期的數(shù)據(jù)看起來比較驚人，其中的一個(gè)原因，就是我們采用了新的標(biāo)準(zhǔn)，這樣既有利于與國際上同類的調(diào)查相比較，也可以更大程度地喚起國人對(duì)糖尿病的關(guān)注?！?/p>

事實(shí)上，由于糖尿病的起病隱匿，就連醫(yī)學(xué)界也曾對(duì)糖尿病發(fā)生的起點(diǎn)究竟劃在哪里有過爭論。但醫(yī)生們的一個(gè)共識(shí)是，對(duì)糖尿病的控制措施開始得越早，病人今后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越小，因此提出了“糖尿病前期”這一概念。這個(gè)階段的血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間，類似于在交通“紅綠燈”之間設(shè)置的“黃燈”。

根據(jù)過往的研究，如果一個(gè)人的血糖水平已經(jīng)亮起“黃燈”，卻仍不采取預(yù)防措施，那么，他幾乎百分之百會(huì)發(fā)展成為顯性糖尿病。這份調(diào)查報(bào)告分析道，“中國欠發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率低于發(fā)達(dá)地區(qū)，但糖尿病前期的發(fā)生率高于發(fā)達(dá)地區(qū)。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因還不很清楚，但它提示，糖尿病的預(yù)防措施需要在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)全面展開?！?/p>

作為一種典型的老年病，糖尿病的患病率會(huì)隨年齡而顯著增加，因而中國糖尿病增長的勢(shì)頭顯然和整個(gè)社會(huì)的加速老齡化有關(guān)。但是早在2007年的那次調(diào)查中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，糖尿病在青年人群中的增長更為迅猛，比如，與1994年的全國性調(diào)查相比，25?34歲的人群糖尿病患病率增加了8倍，而在55?64歲的人群增加了3倍。

哈佛大學(xué)營養(yǎng)與流行病學(xué)教授胡丙長是頗有成就的糖尿病流行病學(xué)家，他說，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、工業(yè)化和城市化、飲食習(xí)慣和生活方式急遽轉(zhuǎn)變的刺激下，全球糖尿病的“震中”正在向亞洲轉(zhuǎn)移。和西方人相比，亞洲人糖尿病發(fā)病的一個(gè)特點(diǎn)就是，發(fā)病年齡更年輕，而且是在肥胖程度并不嚴(yán)重的情況下就發(fā)生糖尿病。

最后一張“骨牌”，你看不到不等于它不倒下

醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為，如果父母有一方有糖尿病，則子女患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就增加約30%。身為一所中學(xué)的教導(dǎo)主任，趙逸航的父親在不到50歲時(shí)，體檢就發(fā)現(xiàn)血糖超標(biāo)。但他并未在意，也從未去醫(yī)院看過。趙逸航記得，父親當(dāng)時(shí)只是問了患糖尿病的同事在吃什么藥，自己也去開了一些，并斷斷續(xù)續(xù)服藥，就這樣過了好幾年。

糖尿病讓人們大意，很大程度是因?yàn)樵谠缙诎l(fā)病時(shí)，患者并無明顯不適的感覺?！叭绻颊吒械绞帜_發(fā)麻，那起碼發(fā)病有一兩年了；如果出現(xiàn)所謂糖尿病的典型的‘三多一少癥狀（多飲、多食、多尿、消瘦），那起碼得病有5年了。”中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)首席專家李光偉說，如果不定期體檢，一般很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己有糖尿病。正是由于病程漫長，很多患者知道自己得了糖尿病也不以為意，照吃照喝，與正常人無異。但他們不知道的是，糖尿病的并發(fā)癥會(huì)“殺人”。

在中國，有很多像趙逸航父親這樣的病人。根據(jù)寧光的調(diào)查，中國患糖尿病的人群中，只有不到三分之一（30.1%）的人知道自己得了糖尿病；只有約四分之一（25.8%）的糖尿病患者接受了治療；其中只有三分之一多（39.7%）的患者血糖得到很好的控制。報(bào)告認(rèn)為，這種狀況意味著，如果不對(duì)人群采取干預(yù)措施，在不久的將來，中國可能出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的大規(guī)模流行。這些并發(fā)癥包括：心血管疾病、腦中風(fēng)、腎臟病等。

趙逸航的父親55歲那年，突發(fā)心肌梗塞，被送到醫(yī)院搶救，差點(diǎn)丟了性命。在冠狀動(dòng)脈里裝了一個(gè)支架后，醫(yī)生警告他，再不治療糖尿病，心梗還會(huì)發(fā)生。他從此才開始了正規(guī)治療。然而，即使血糖得到了控制，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展卻未能有效地被阻止。一天，趙逸航父親在洗腳時(shí)無意間碰到了自己的腳，趾甲就掉了一大塊，全家人都嚇了一跳。去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說這是“糖尿病足”的早期癥狀，要小心不能讓腳再受傷，不然傷口很難愈合，容易潰瘍，整只腳都會(huì)爛掉，嚴(yán)重時(shí)甚至要截肢。不久，他小腿的血管也開始堵塞，為避免截肢，只好在小腿血管里又安裝了一個(gè)支架。

長期失控的血糖，會(huì)慢慢腐蝕人體的血管和內(nèi)臟器官。并發(fā)癥與糖尿病的關(guān)系，就像多米諾骨牌，即使扶起了最初倒下的那一塊，也很難阻止骨牌效應(yīng)的繼續(xù)。

在中國，有60%的血液透析（一種治療腎功能衰竭的體外血液濾過療法）病人來自于糖尿病；60%?70%心臟支架的安裝與糖尿病有關(guān)；在糖尿病病人中，有近一半的人一生至少發(fā)生過一次心肌梗塞；有16%的糖尿病病人失明。

與疾病的長期抗?fàn)?，也令這些人的生活質(zhì)量大大受損。據(jù)調(diào)查，糖尿病病人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，而在有并發(fā)癥的糖尿病患者中，同時(shí)患有抑郁癥的幾率高達(dá)53.2%。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)等于2008年在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》雜志發(fā)表論文稱，中國糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)正在以年均19.9%的速度增長，超過同期GDP以及全國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長。而81%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，都被用來治療各種并發(fā)癥。在被調(diào)查的有并發(fā)癥的2型糖尿病患者中，其治療成本都超出了當(dāng)?shù)厝四昃芍涫杖耄靼彩刑悄虿〔l(fā)癥的治療費(fèi)用甚至高達(dá)人年均可支配收入的2.7倍。

因此，如果不對(duì)病人的血糖進(jìn)行有效控制，糖尿病及其并發(fā)癥的治療，不論對(duì)一個(gè)家庭還是對(duì)整個(gè)社會(huì)來說，都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)——而這個(gè)負(fù)擔(dān)是完全可以通過對(duì)糖尿病的早期預(yù)防得以避免的。

寧光說，“我們的調(diào)查結(jié)論強(qiáng)化了這樣一個(gè)信號(hào)：如果再不采取措施遏止糖尿病的發(fā)展勢(shì)頭，未來糖尿病會(huì)在中國出現(xiàn)井噴式的增長，這將給醫(yī)療體系乃是整個(gè)社會(huì)的發(fā)展帶來巨大的沖擊。”