吳少堅 張 志

(廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院，廣東省廣州市 510170)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥，常引起明顯的疼痛和活動受限，并需要長期的臥床休息治療，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。隨著我國人口老齡化程度的日益嚴重，OVCF的發(fā)病率逐年升高，在高齡女性中尤為明顯［1］。我們對53例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用PKP治療，取得較滿意的結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月期間我院骨科收治OVCF患者53例(72椎)。男12例，女41例;年齡58～87歲，平均(69.±8.2)歲。骨折椎體分布于T7～L4，其中單一椎體骨折38例，兩個椎體骨折11例，三個椎體骨折4例。53例患者均有明顯的腰背部疼痛和相應病椎區(qū)壓痛、叩擊痛，但無明顯脊髓、神經(jīng)受損的癥狀或體征。所有病例術前均經(jīng)X線平片、CT或MRI檢查確診為骨質(zhì)疏松導致的椎體壓縮性骨折，并排除椎管塌陷、狹窄及其他系統(tǒng)疾病。術前行VAS評分和心、腦、肺等重要臟器功能檢查和評估，積極控制和治療基礎疾病。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，胸部及雙大腿下墊U形墊，使腹部懸空，胸腰椎過伸。調(diào)整C型臂X線透視機于胸腰椎標準正位像，確定病椎，用克氏針定位椎弓根并龍膽紫標記。局部麻醉下于標記點做小切口，適度分離，在透視的引導性將穿刺針刺入椎弓根，緩慢推進至椎體前緣后拔出針芯，插入導針，沿著導針按順序置入工作套管和擴張?zhí)坠?，然后移出導針，置入精細鉆。在透視監(jiān)控下將鉆頭緩慢推至椎體后部1/3，然后移出精細鉆，置入球囊，通過壓力泵緩慢緩慢擴張球囊，灌注顯影劑，同時注意將壓力控制在300psi以內(nèi)。當擴張球囊使椎體恢復到滿意高度時，回抽顯影劑，退出球囊。將均勻調(diào)配的骨水泥經(jīng)工作套管緩慢注入椎體空腔。透視下若見骨水泥未過椎體中線則需以同樣方法對側施術。在骨水泥注射過程中一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥影擴散接近椎體后壁或出現(xiàn)骨水泥滲漏時立即停止注射。在骨水泥將要固化時旋轉取出工作手術套管。消毒，縫合，包扎傷口。術后臥床休息12～24 h，監(jiān)測心電圖、血氧24 h，應用抗生素預防感染1 d，必要時加用非甾體抗炎藥止痛。術后繼續(xù)骨質(zhì)疏松的治療，指導術后康復訓練和護理。分別于術后第3天和術后12個月復查X線平片和CT，并行疼痛的VAS評分。

1.3 療效評價 ①通過術前和術后疼痛的VAS評分，評價患者疼痛的改善程度;②通過測量術前和術后椎體前緣高度，評價病椎復位程度;③通過測量術前和術后病椎后凸Cobb角，評價后凸畸形恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，術前術后行配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

53例患者均完成至少1年的隨訪，無失訪或患者死亡。隨訪期間均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、脊髓損傷、感染等并發(fā)癥。通過對比手術前后疼痛的VAS評分和影像學資料(詳見表1)我們發(fā)現(xiàn):①術后第3天患者疼痛已明顯緩解(術前與術后第3天相比，P＜0.05)，術后第12個月患者疼痛均基本緩解(術后第3天與術后第12個月相比，P＜0.05);②術后第3天影像學資料提示病椎前緣高度明顯高于術前(術前與術后第3天相比，P＜0.05)，病椎復位良好，且12個月后椎體高度較術后第3天無明顯改變(術后第3天與術后第12個月相比，P=0.382);③術后第3天影像學資料提示病椎后凸Cobb角明顯高于術前(術前與術后第3天相比，P＜0.05)，椎體后凸畸形基本恢復，12個月后椎體后凸畸形較術后第3天略有增加(術后第3天與術后第12個月相比，P=0.001)。

表1 患者手術前后療效指標比較(±s)，n=53)

表1 患者手術前后療效指標比較(±s)，n=53)

術前 術后第3天 術后第12個月VAS評分(分)8.2±2.7 2.8±1.8 2.3±1.1椎體前緣高度(%)56.24±13.5283.36±10.1482.77±9.96椎體后凸Cobb角(°)22.4±7.312.7±4.214.6±5.4

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在透視下經(jīng)皮穿刺將骨水泥注入椎體，從而增強病變椎體的強度并迅速緩解疼痛的脊柱微創(chuàng)技術。因其效果顯著、創(chuàng)傷小，得到廣泛應用。但PVP難以恢復塌陷椎體的高度和糾正后凸畸形，同時伴較高的骨水泥滲漏發(fā)生率［2］。PKP是在透視下將一種可膨脹性球囊經(jīng)皮椎弓根穿刺置入椎體，借助球囊在椎體內(nèi)形成一個空腔后注入骨水泥，從而使椎體復位，椎體后凸畸形矯正，同時明顯減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。

椎體骨折最明顯的表現(xiàn)為體位相關的疼痛，PKP與傳統(tǒng)的PVP一樣能迅速、有效地緩解疼痛，我們的研究中也再一次驗證了這一點。手術后3天，患者VAS評分就平均下降5.4分，從強烈的難以忍受的疼痛轉為輕微的可忍受的疼痛。PKP另一個特點是其可通過椎體內(nèi)球囊擴張達到恢復椎體高度、矯正后凸畸形的目的。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)PVP對恢復椎體高度和矯正后凸畸形也有一定的作用。Hiwatashi等［3］對43例(94椎)患者行PVP術后，測量手術前后病椎的高度發(fā)現(xiàn)，術后椎體高度平均增加了2.3mm。Liu等［4］發(fā)現(xiàn)PVP術后病椎高度增加3.1mm，椎體后凸Cobb角減少3.3°。但相對PKP在這一方面的效果，PVP的作用是明顯不足夠的［4，5］。而朱華［6］測量手術前后椎體后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。我們的數(shù)據(jù)顯示:PKP術后病椎前緣高度增加27.12%(約7.2mm)，椎體后凸Cobb角減少9.7°，明顯高于Hiwatashi或Liu的結果。劉洋等［7］也得到和我們類似的結果，PKP術后病椎前緣高度增加26.26%，椎體后凸Cobb角由術前平均(10.1°±3.2°)減小到術后平均(6.3°±3.4°)。似乎更好的恢復病椎高度和矯正椎體后凸畸形對緩解疼痛并無明顯貢獻，但可減少移位脊椎對內(nèi)臟的壓力，有效改善呼吸、循環(huán)、消化功能［8］。

PKP和PVP對OVCF患者的良好療效令我們歡欣鼓舞，但其伴隨的各種并發(fā)癥也應引起我們足夠的重視。Hulme等［9］對2005年6月前發(fā)表的69篇關于PKP或PVP的臨床研究進行了meta分析，發(fā)現(xiàn)PKP或PVP的主要風險是骨水泥滲漏，分別占總并發(fā)癥的66.2%和73.7%。雖然絕大多數(shù)的骨水泥滲漏都不會引起明顯的臨床癥狀，但嚴重者可導致截癱、肺栓塞等災難性的后果。Hulme等進一步比較骨水泥滲漏相關并發(fā)癥在PKP和PVP中的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)PKP可顯著減少骨水泥滲漏相關并發(fā)癥的發(fā)生(在PKP和PVP中分別為9%和41%)。本組53例PKP術后無骨水泥滲漏發(fā)生。這可能與PKP過程中球囊擴張使病椎復位，進而降低骨水泥注入時的壓力有關。但手術者的技術、經(jīng)驗及手術器械等對預防骨水泥滲漏的發(fā)生也至關重要。近年還有文獻報道PKP或PVP術后病椎的鄰近椎體易新發(fā)骨折，認為新發(fā)骨折與椎體的恢復程度呈負相關［9～12］。Kim等［11］推測可能是因為病椎恢復高度后加劇了附近軟組織的緊張，進而增加了鄰近椎體的壓力，使其易于骨折。同時，許多患者術后的過度活動也加劇了新骨折的發(fā)生［12］。但在我們術后至少1年的隨訪過程中，未見新發(fā)鄰近椎體骨折的病例。PKP或PVP術后新發(fā)鄰近椎體的骨折是多種因素共同作用的結果，與患者骨質(zhì)疏松的程度、病椎的數(shù)量和部位、術中骨水泥的注射量、術后的活動等眾多因素密切相關。因此，術后骨質(zhì)疏松癥的治療和術后活動的指導等對患者的預后有著和手術同等重要的意義。

已發(fā)表的文獻和本次研究結果均提示PKP相比PVP能更好地恢復脊柱曲線、降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，但PKP的花費比PVP高出1～1.5倍，且PKP似乎更易出現(xiàn)鄰近椎體的新發(fā)骨折。因此在進行醫(yī)療決策時應綜合考慮病變部位的具體情況和患者的期望，以及患者自身的健康和經(jīng)濟條件，做出最合適的選擇。我們建議對塌陷嚴重、終板破裂的椎體，在經(jīng)濟條件允許的情況下應優(yōu)先考慮PKP。

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