黃河 申隆江 彭洪亮 鄧光程

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見病[1-2]，目前臨床上主要的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。長沙市第四醫(yī)院 2011年1月～2012年12月用上述 4 種方法治療輸尿管上段結(jié)石，并對(duì)其療效及特點(diǎn)進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輸尿管上段結(jié)石 102 例，男 60 例，女 42 例；年齡 19～65 歲。結(jié)石直徑 0.9～3.5 cm。結(jié)石多發(fā) 12 例。結(jié)石位于左側(cè) 49 例，右側(cè) 53 例，雙側(cè) 6 例。全部合并有不同程度腎積水。合并泌尿系感染 61 例。同時(shí)合并有高血壓病 9 例，合并有冠心病 3 例，合并有糖尿病 4 例。按治療方法不同分為 4 組，ESWL組（38 例）、PCNL組（24 例）、URL組（22 例）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（18 例），4 組者的年齡、性別比例、結(jié)石大小差異均無顯著性。

1.2 治療方法 ESWL組：患者均平臥位，X線或B超定位結(jié)石；能量為 13～15 W；碎石次數(shù) 2500～3500 次。碎石后隨訪 6 周，根據(jù)具體情況決定是否再次行體外沖擊波碎石或其他治療方法。PCNL組：硬膜外麻或全身麻醉，患者先取截石位，于輸尿管鏡下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5-8 輸尿管導(dǎo)管，留置F16 Foley導(dǎo)尿管。改經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位。X線或B超定位，穿刺位置通常在第 12 肋下、第 11 肋間或第 10 肋間，建立經(jīng)皮腎微創(chuàng)通道。鈥激光碎石，留置D-J管及腎造瘺管。術(shù)后 3～4 d復(fù)查KUB或B超。URL組：在硬膜外麻醉或全身麻醉下，取膀胱截石位。使用F8.0/9.8 輸尿管鏡，在沖水?dāng)U張的同時(shí)，在F3 輸尿管支架管引導(dǎo)下插入患側(cè)輸尿管結(jié)石處，往輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光功率 15～24 W（能量 1.0～2.0 J，頻率 10～20 Hz）。首先進(jìn)行碎石治療。碎石后輸尿管鏡下置入F6 D-J管，留置 4～8 周。術(shù)后 3～4 d復(fù)查KUB或B超。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組：全身麻醉后取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線髂嵴上方 2 cm處作 1.5 cm切口，止血鉗分離至腰背筋膜下，用手指在腹膜外先分離出一腔隙，將自制的擴(kuò)張管置入間隙內(nèi)，注入生理鹽水?dāng)U張形成后腹腔腔，保持 3～5 min后放出。創(chuàng)口內(nèi)置入 10 mm的Trocar套管，充入CO2至壓力為 1.3～1.6 kPa，置入 30°觀察鏡。于腋后線、腋前線十二肋緣下 2 cm處分別切口并置入 10 mm和 5 mm套管針，導(dǎo)入操作器械。根據(jù)術(shù)前X線片結(jié)石位置，以腰大肌、腎下極為標(biāo)志分離顯露結(jié)石段輸尿管，在結(jié)石上方用鉗夾住輸尿管，以防結(jié)石進(jìn)入腎盂，往結(jié)石及其上部縱行切開適當(dāng)長度輸尿管后取出結(jié)石。選擇F6 號(hào)的D-J管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，腹腔鏡下將D-J管頭端向下插入輸尿管至尾端剩余 2～3 cm時(shí)抽出導(dǎo)絲，再將D-J管尾端向上插入腎盂并調(diào)整D-J管的位置適當(dāng)。5-0 可吸收線間斷縫合輸尿管切口 2～4 針。后腹腔內(nèi)置硅膠引流管 1 根，退出腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后 3 d～3 個(gè)月復(fù)查，對(duì) 4 組碎石成功率、術(shù)后有無出血及合并感染進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

碎石成功率在ESWL組、PCNL組、URL組、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組分別為 73.7%（30/38）、100%（24/24）、81.8%（19/22）和 94.4%（17/18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ESWL組 1 例并腎被膜下出血；PCNL組 1 例并發(fā)出血，1 例并發(fā)感染；URL組 2 例并發(fā)感染，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組 1 例并發(fā)感染。并發(fā)癥發(fā)生率在ESWL組、PCNL組、URL組、后腹腔鏡輸尿管切開取石組分別為 2.6%（1/38）、8.3%（2/24）、9.1%（2/22）和 11.1%（1/18），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。大多數(shù)患者行體外沖擊波碎石后有血尿，1 例發(fā)生腎被膜下出血，保守治療好轉(zhuǎn)。12 例碎石失敗者改行URL及PCNL治療。PCNL組 1 例術(shù)后并發(fā)出血，保守治療好轉(zhuǎn)。URL組進(jìn)鏡困難 1 例，結(jié)石上移入腎盂 2 例，術(shù)后改行ESWL或PCNL治療。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組 1 例結(jié)石上移入腎盂，改行ESWL治療。

表1 四種方法碎石成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，其中輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的 65%[3]。上段輸尿管結(jié)石的治療方法常用者為ESWL、URL、PCNL和腹腔鏡或開放取石術(shù)。

ESWL最早應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，是治療輸尿管結(jié)石常用方法之一，國外報(bào)道失敗率為 5%[4]。其優(yōu)點(diǎn)是治療方便，操作簡單，費(fèi)用低，并發(fā)癥少等。影響ESWL成功率的因素是結(jié)石大小、結(jié)石位置、化學(xué)成分及解剖異常有關(guān)[5]。ESWL碎石效果還與結(jié)石停留時(shí)間及腎功能等情況有關(guān)。梗阻性結(jié)石在一處停留較久可引起炎性息肉形成、纖維組織增生、肉芽包繞，對(duì)沖擊波反應(yīng)差，或碎石后結(jié)石移動(dòng)及排出受阻。

20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性變化[6]。輸尿管鏡技術(shù)配合各種碎石技術(shù)如氣壓彈道、激光等，已成為治療輸尿管結(jié)石安全、有效的治療方法。然而，對(duì)于上段輸尿管結(jié)石，結(jié)石上移入腎盂及進(jìn)境困難是導(dǎo)致碎石失敗的主要原因。即使應(yīng)用震動(dòng)小的鈥激光碎石，失敗率仍較高（9.1%）。URL并發(fā)癥主要有輸尿管損傷、尿外滲、感染等，嚴(yán)重的有輸尿管撕脫、斷裂、損傷周圍血管及臟器等。本組未發(fā)生上述并發(fā)癥。

研究表明，PCNL治療上尿路結(jié)石成功率高，并發(fā)癥少[7]。PCNL解決了經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進(jìn)鏡和結(jié)石上移入腎盂的難題，同時(shí)避免了開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長的問題。本組 24 例采用微創(chuàng)PCNL者，均一期碎石成功，結(jié)石清除率為 100%，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，效果好。但PCNL具有一定并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺損傷、出血等。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是最近幾年發(fā)展起來的一種新的治療輸尿管上段結(jié)石的方法。與開放手術(shù)取石相比，其具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為ESWL、URL等治療失敗的補(bǔ)救措施。較大的輸尿管結(jié)石也可首選該方法，而且伴有腎盂輸尿管病變者可同時(shí)手術(shù)治療。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)需全身麻醉，可發(fā)生術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石及患者情況綜合考慮確定治療方法。密度較低輸尿管上段結(jié)石首選FSWL，較大的復(fù)雜性、梗阻性結(jié)石可選擇PCNL或后腹腔鏡輸尿管切開取石。ESWL或URL失敗者可改行PCNL或后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，而URL結(jié)石返腎及PCNL術(shù)后殘余結(jié)石可行ESWL治療。

[1]占建文.經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（18）：82-83.

[2]張殿臣，王玉霞，張?zhí)m.上尿路結(jié)石不同外科治療方法的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12）：21-22，32.

[3]陳孝平.外科學(xué)（下冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:864-866.

[4]Hemal AK, Goel A, Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithtomy[J].J Urol,2003,169(2):480-482.

[5]李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）:325-327.

[6]吳開俊，李遜.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療上尿路結(jié)石 10年總結(jié)[J].中國腔內(nèi)泌尿外科與體位震波碎石，1995，1:62-65.

[7]郭應(yīng)祿，潘柏年，薛兆英，等.經(jīng)皮穿刺腎鏡取石術(shù)[J].中華外科雜志，1986，24（1）:34-35.