陳軍 柳梅

DCM是一種常見的原因不明的心肌疾病, 主要表現(xiàn)為心臟進(jìn)行性擴(kuò)大, 心肌收縮功能減退, 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)漸進(jìn)性加重, 臨床預(yù)后不良［1］,近年來已有研究證實(shí), 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)和血管緊張素Ⅱ1型受體阻滯劑(ARBs)聯(lián)合應(yīng)用治療CHF可以明顯改善CHF患者心功能和有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［3］。然而大多數(shù)臨床試驗(yàn)均是在足量ACEIs基礎(chǔ)上, 再加以ARBs,這是否就是聯(lián)合ACEIs、ARBs時(shí)不良反應(yīng)增加的原因？而且針對(duì)引起的CHF, 聯(lián)合ACEIs、ARBs治療是否同樣體現(xiàn)出良好的協(xié)同效應(yīng)？為此本研究采取聯(lián)合ACEIs、ARBs常規(guī)劑量的一半治療DCM引起的CHF, 旨在探討小劑量聯(lián)用ACEIs-厄貝沙坦、ARBs-福辛普利治療DCM是否可獲得最佳臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年01月～2012年01月本院收治的DCM合并CHF, 心功能為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者99例,男62例, 女27例, 平均年齡(62.1±6.4)歲；符合1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/世界心臟病協(xié)會(huì)(ISFE)標(biāo)準(zhǔn)提出的心肌病分類和定義。所有病例隨機(jī)分為A組(福辛普利)35例, 男22例, 女13例, 平均年齡(62.9±7.1)歲, 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為12、16、7；B組(厄貝沙坦)32例,男21例, 女11例, 平均年齡(66.0±5.2)歲, 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為11、15、6；C組(福辛普利+厄貝沙坦)32例, 男19例, 女13例, 平均年齡(64.2±4.7)歲, 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為12、14、6；3組病例在性別、年齡、心功能及心力衰竭方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 在服用利尿劑、洋地黃、倍他樂克治療基礎(chǔ)上,A組加用福辛普利(起始2.5～5mg/d, 漸增至10mg/d), B組加用厄貝沙坦(起始18.75mg/d, 漸增至150mg, 1次/d), C組同時(shí)加用福辛普利(起始2.5mg/d, 漸增至5mg/d), 和厄貝沙坦(起始18.75mg/d, 漸增至75mg, 1次/d)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn), 心功能改善Ⅱ級(jí)以上為顯效, 心功能改善Ⅰ級(jí)以上為有效, 心功能無改善或惡化者為無效。

1.3.2 觀察指標(biāo) 治療12個(gè)月前后, ①彩色多普勒超聲測(cè)量LVEDD、RVEDD、LVEF；②6-MWT；③每1～2周監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及血肌酐變化；④咳嗽、頭暈、皮疹、血管神經(jīng)性水腫等不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件, 數(shù)據(jù)以()表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), ；組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析, P<0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組治療療效結(jié)果比較 見表1。

2.2 各組治療前后LVEDD、RVEDD、LVEF及6-MWT的比較見表2。

3組治療前LVEDD、RVEDD、LVEF及6-MWT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);同組治療12個(gè)月前后比較, LVEDD、RVEDD、LVEF及6-MWT均較治療前明顯改善(P<0.05), 各組兩兩比較, C組與A、B組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而A組與B組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 安全性及耐受性觀察 所有病例均未出現(xiàn)低血壓、高血鉀及腎功能異常, 也無頭暈、皮疹、血管神經(jīng)性水腫等不適；A組出現(xiàn)輕微咳嗽4例, B組2例, C組2例, 均能耐受。3組SBP、DBP及血Cr、K+水平變化, 同組治療前后比較,SBP、DBP水平略有降低, 血Cr、K+水平略有升高, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組間SBP、DBP及血Cr、K+水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 3組療效比較［n(%)］

表2 各組治療前后LVEDD、RVEDD、LVEF及6-MWT的比較( )

表2 各組治療前后LVEDD、RVEDD、LVEF及6-MWT的比較( )

注：同組治療前后比較a P<0.05, 治療后A、B 與C組比較b P<0.05, 治療后A組與B 組比較c P>0.05

組別 LVEDD RVEDD LVEF(%) 6-WMT(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 58.2±2.8a 53.9±3.7 39.7±3.7a 34.7±3.5 36.8±4.2a 45.1±3.5 211.4±55.8a 265.6±48.7 B 組 58.7±2.4a 54.4±2.7c 41.3±4.1a 34.7±3.2c 36.1±4.3a 44.7±3.3c 216.4±51.1a 274.8±45.9c C 組 59.4±2.6a 52.2±3.6b 39.9±3.6a 32.3±5.9b 36.9±3.9a 46.9±2.9b 212.1±5.21a 304.1±57.1b

表3 各組治療前后SBP、DBP及血Cr、K+水平比較

3 討論

本研究以DCW合并CHF患者為研究對(duì)象, 以ACEIs和ARBs代表藥物福辛普利、厄貝沙坦進(jìn)行較長(zhǎng)期(12月)隨機(jī)對(duì)照干預(yù), 通過觀察心室舒張末期內(nèi)徑、心功能、不良反應(yīng)及其耐受性等指標(biāo), 對(duì)比研究單用和半劑量聯(lián)用福辛普利、厄貝沙坦治療DCW合并CHF的臨床療效和安全性。結(jié)果顯示, 無論是A組、B組還是C組均能有效改善DCW患者心功能, 縮小LVEDD、RVEDD、LVEF, 增加LVEF及6-MWT,提示無論單用還是小劑量聯(lián)合應(yīng)用福辛普利、厄貝沙坦均能有效地改善CHF患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量, 逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；組間比較顯示, A組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 表明厄貝沙坦在改善DCW合并CHF患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量, 逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),可能與福辛普利聯(lián)合厄貝沙坦能全面,徹底地阻斷RAS,且又能保留ACEI提供的緩激肽及ARBs間接刺激AT2受體發(fā)揮有益的協(xié)同效益有關(guān)［2-5］。

本組研究結(jié)果提示小劑量聯(lián)用福辛普利、厄貝沙坦均未增加不良反應(yīng),也不加重腎功能損害和引起低血壓或高血鉀,而且耐受性好。本研究樣本例數(shù)較少,觀察時(shí)間較短,是否隨著聯(lián)用劑量的加大,二者的協(xié)同效應(yīng)是否更明顯,抑或不良反應(yīng)逐漸凸現(xiàn)出或依從性逐漸變差更有待進(jìn)一步研究。

［1］陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008:336-337.

［2］程寬,王齊兵,李高平,等.擴(kuò)張型心肌病280例臨床分析.臨床心血管病雜志, 2006,22(7):393-396.

［3］林有為,林楚連.厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭30例療效觀察.臨床研究, 2011,49(7):18-19.

［4］陳良華,周同室.心力衰竭的病理機(jī)制及治療模式.山東醫(yī)藥,2005,45(13):67-68.

［5］劉力松.福辛普利臨床療效及安全性的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展.藥學(xué)服務(wù), 2007, 5(6):46-47.