盛夏須防“糖尿病高滲性昏迷”

王建華

“高滲性昏迷”是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，患者往往有嚴(yán)重的意識障礙，血糖以及血滲透壓顯著升高，尿酮體檢查一般呈陰性。該病多見于老年人，病情兇險，死亡率頗高。

臨床實例：張老伯今年63歲，平常身體不錯，退休在家養(yǎng)魚、養(yǎng)花，自得其樂。入夏以來，天氣轉(zhuǎn)熱，雖然每天喝水不少，但還是老感覺口渴，孝順的子女買了各式水果飲料放在冰箱里，供老人家享用。張老伯渴了就喝，雖然發(fā)現(xiàn)尿量較前明顯增加，但并沒太在意。有一天，張老伯的子女下班回家后發(fā)現(xiàn)老人躺在床上，酣睡不醒，馬上撥打120，將老人送到醫(yī)院。腦CT檢查排除了“腦中風(fēng)”。急查隨機(jī)血糖高達(dá)38mmol/L，尿酮體陰性，體檢：患者血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸急促，同時有眼球凹陷、皮膚皺縮等脫水征象，最終確診為“糖尿病非酮癥高滲性昏迷”，由于搶救及時，張老伯得以轉(zhuǎn)危為安。

“糖尿病高滲性昏迷”是一種好發(fā)于老年人的糖尿病急性并發(fā)癥，平均發(fā)病年齡在60歲以上。約半數(shù)以上的患者發(fā)病前沒有糖尿病史，或僅有輕微癥狀。本病在夏季多發(fā)，預(yù)后兇險，死亡率超過50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“糖尿病酮癥酸中毒”，故應(yīng)引起臨床上的高度警惕。

一、誘發(fā)因素

本病的誘發(fā)因素包括：

1.應(yīng)激狀態(tài)：急性感染、急性胃腸炎、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、消化道出血等應(yīng)激因素，促使升糖激素分泌增加。

2.進(jìn)水不足：多見于老年人，尤其在夏季人體出汗較多，但由于老年人口渴中樞不敏感，進(jìn)水量不足，因而容易導(dǎo)致血液濃縮及血漿滲透壓升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在進(jìn)水不足。

3.失水過多：如高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或使用利尿劑等。

4.攝糖過高：老年糖尿病癥狀多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而誤輸入大量葡萄糖或飲用大量甜飲料，致使血糖顯著升高。

5.藥物因素：如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑及部分利尿劑等可引起血糖升高。

當(dāng)然，有時上述幾種誘因可以同時出現(xiàn)在一個病人身上。近年來，胰島素泵的應(yīng)用逐漸普及，個別患者由于胰島素泵出現(xiàn)故障（如導(dǎo)管堵塞）而未被及時發(fā)現(xiàn)，亦可導(dǎo)致本病。

二、發(fā)病機(jī)理

由于患者本身胰島素分泌不足，再加上存在上述誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，大量水分及電解質(zhì)（如鉀、鈉）丟失，且失水大于失鹽；與此同時，老年人機(jī)體代償功能不足（抗利尿激素釋放減少），腎小管對水的重吸收降低，其口渴中樞對體內(nèi)缺水的感知減退。水分得不到及時的補(bǔ)充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉及血滲透壓進(jìn)一步升高，引起惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致病人嚴(yán)重脫水，并出現(xiàn)不同程度的意識障礙。

三、臨床特點

本病多見于60歲以上的老年人，約2/3的在發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥糖尿病史。“糖尿病高滲性昏迷”早期一般表現(xiàn)為“三多一少”癥狀加重以及明顯的脫水體征（如皮膚干燥、眼球內(nèi)陷、脈搏細(xì)速等），然后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、神智不清直至進(jìn)入昏迷狀態(tài)（但并非所有病人均發(fā)生昏迷），常伴有局限性抽搐、偏癱、偏盲、失語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，常被臨床誤診為“急性腦卒中”。

與“糖尿病酮癥酸中毒”不同的是，此類患者發(fā)病時尿酮體往往呈陰性或弱陽性，但血糖和血漿滲透壓往往很高，脫水嚴(yán)重。

血漿滲透壓和血糖顯著升高是糖尿病高滲性昏迷的兩大主要特征。具體診斷依據(jù)是：1.中老年人，臨床上伴發(fā)明顯的脫水和意識障礙；2.血漿滲透壓≥330mO sm/L（注：正常人血漿滲透壓在280～300m Osm/L）；3.血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）；4.尿糖（++++）、尿酮體陰性或可疑陽性。

這種病人之所以“血糖很高但卻無明顯酮癥酸中毒”，是由于這種病人體內(nèi)尚有一定量的內(nèi)源性胰島素分泌，可以抑制酮體的大量產(chǎn)生，但還不足以對抗各種誘因?qū)е碌难巧摺?/p>

四、治療辦法

1.快速大量補(bǔ)液：快速大量靜脈補(bǔ)液（注：如果患者還未昏迷，可給患者大量飲用溫開水）以糾正體內(nèi)高滲及低血容量狀態(tài)。

2.胰島素治療：與酮癥酸中毒治療原則相同，但此類病人所需胰島素的量比酮癥酸中毒病人要少。通常按每小時4～8U速度持續(xù)靜滴短效胰島素，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素不能維持血中胰島素濃度的穩(wěn)定，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，還會引起低血糖。因此，這種病人在早期搶救階段，主張靜脈點滴胰島素，而不是皮下注射胰島素。

3.糾正電解質(zhì)紊亂：原則上見尿補(bǔ)鉀，如開始無尿，化驗血鉀6.0mmol/L可暫緩補(bǔ)鉀。只要患者尿量每小時大于30ml，補(bǔ)胰島素的同時即可以開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀既應(yīng)足量又要防止高鉀血癥。以血鉀測定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測，對腎功能不全和尿少者尤應(yīng)注意。

4.去除誘因：控制感染，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物（如各種利尿劑），去除引起高滲性昏迷的一切誘因。

五、如何預(yù)防

高滲性昏迷雖然兇險，但卻是完全可以預(yù)防的。

首先，平時要提高對糖尿病的警惕性，經(jīng)常進(jìn)行自我監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。一旦確診有糖尿病，就要積極地治療，確保血糖得到良好控制；

其次，一定不要限制飲水，每天保證足夠的水?dāng)z入，防止脫水和血液濃縮，但不要喝含糖飲料（發(fā)生低血糖時除外）；

第三，對發(fā)生于老年人的各種感染（如肺炎、尿路感染、小癤腫等）及外傷，一定要積極治療，以防誘發(fā)本?。?/p>

第四，因某種疾病就醫(yī)接受輸液治療時應(yīng)先查血糖，看看究竟有無糖尿?。?/p>

第五，老年糖尿病人應(yīng)慎用可使血糖升高的藥物，如速尿、雙氫克尿噻、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松等）、β-受體阻滯劑（如心得安）等等；

第六，一旦病人糖尿病癥狀加重或出現(xiàn)消化道癥狀（如惡心、嘔吐等），須立即就診檢查，并給予正規(guī)治療。

特別提醒：由于本病患者在發(fā)病前多無糖尿病史或僅有輕癥糖尿病，有時很難將患者的臨床癥狀與糖尿病聯(lián)系到一起，因而很容易被臨床誤診。