結(jié)核性胸膜炎患者的辨證施治

何 珂 陳燕明

（中國人民解放軍第309醫(yī)院結(jié)核四科，北京，100091）

結(jié)核性胸膜炎患者的辨證施治

何 珂 陳燕明

（中國人民解放軍第309醫(yī)院結(jié)核四科，北京，100091）

目的：探討結(jié)核性胸膜炎患者的臨床辨證施治及療效。方法：將295例結(jié)核性胸膜炎患者，隨機分為對照組和治療組，對照組149例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組146例在對照組治療基礎上給予中醫(yī)辨證施治，對比2組療效及安全性。結(jié)果：治療組近期療效、遠期療效均優(yōu)于對照組；治療過程中治療組胸水排出量較對照組明顯減少，胸水完全消退時間較對照組明顯提前；治療組安全性明顯優(yōu)于對照組；2組近、遠期療效、胸水排出量、胸水完全消退時間、安全性差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：辨證施治治療結(jié)核性胸膜炎，標本兼治，扶正祛邪，可迅速緩解癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥，減輕藥物不良反應，綜合療效確切，值得臨床進一步研究推廣。

結(jié)核性胸膜炎；辨證施治；療效

結(jié)核性胸膜炎是主要的胸膜炎類型，也是常見的結(jié)核病發(fā)作形式之一，其治療不當多可留有不同程度的呼吸功能障礙，甚至需手術剝脫胸膜，嚴重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療結(jié)核性胸膜炎療效肯定，但抗結(jié)核藥物不良反應較常見，一定程度上影響了療效。筆者近年來以中醫(yī)辨證施治輔助治療結(jié)核性胸膜炎患者146例，療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2011年1月至2011年12月期間收治的295例結(jié)核性胸膜炎患者隨機分為對照組和治療組。對照組149例：男69例，女80例；年齡21～75歲，平均（41.9±6.5）歲；病程9～29 d，平均（16.3±8.6）d；住院15～52 d，平均（29.2±9.5）d。治療組146例：男65例，女81例；年齡18～78歲，平均（42.5±6.9）歲；病程11～32 d，平均（16.7±8.9）d；住院16～48 d，平均（28.9±9.3）d。2組患者性別、年齡、病程、住院天數(shù)、辨證分型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《現(xiàn)代結(jié)核病學》［1］制定；中醫(yī)辨病辨證依據(jù)參考《中西醫(yī)結(jié)合實用傳染病學》［2］制定：主要分為邪犯胸肺證、飲停胸脅證、絡氣不和、陰虛內(nèi)熱證、脾腎兩虛證等5個證型。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合上述中西醫(yī)診斷標準；2）年齡18～80歲；3）簽署知情同意書。排除標準：1）伴有其他可引起胸腔積液的疾??；2）近期（半年內(nèi)）采取過抗結(jié)核治療；3）伴有嚴重肝腎功能不全或精神、智力障礙。

1.4 治療方法 2組均給予積極對癥治療。對照組給予西醫(yī)常規(guī)抗結(jié)核治療：采用“利福平+異煙肼片+乙胺丁醇片+強的松”方案；胸水多者抽取胸水緩解癥狀并注入地塞米松針5 mg和異煙肼300 mg的混合液。治療組在對照組治療基礎上辨證施治：1）邪犯胸肺證給予柴枳半夏湯加減（柴胡、枳殼、黃芩、半夏、瓜蔞、赤芍、桔梗、杏仁、延胡索、甘草）；2）飲停胸脅證給予葶藶大棗瀉肺湯加減（葶藶子、桑白皮、紫蘇子、瓜蔞皮、枳殼、茯苓、豬苓、車前子、大棗）；3）絡氣不和證給予香附旋覆花加減（旋覆花、柴胡、香附、紫蘇子、枳殼、延胡索、赤芍、甘草）；4）陰虛內(nèi)熱證給予沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、地骨皮、鱉甲、瓜蔞皮、黃芪、甘草）；5）脾腎兩虛證給予參苓白術散加減（人參、茯苓、白術、山藥、牡丹皮、熟地黃、山茱萸、蓮子肉、薏苡仁、黃芪、桔梗、白扁豆）。2組均以4周為1個療程周期，連續(xù)治療2個周期，1個療程治愈者可不進行第2個療程治療。

1.5 觀察指標 觀察2組患者胸水完全消退時間，并記錄2組患者治療過程中排出胸水總量；觀察治療過程中2組實驗室檢查及臨床癥狀的異常變化以評估用藥安全性；治療2個療程后對所有患者隨訪6個月，觀察出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連的例數(shù)以評估遠期療效。

1.6 療效評價標準 參考薛黎君［3］學者研究對近期療效進行評價。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，但未正常；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重。無效患者聯(lián)合會診后制定進一步治療計劃。顯效、有效之和與總例數(shù)之比的百分數(shù)為總有效率。參考曹月琴［4］學者研究對胸膜肥厚、粘連進行定義：胸膜超過3 mm定義為胸膜增厚，胸部X線出現(xiàn)條索狀和大片高密度陰影判定為胸膜粘連。

1.7 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 近期療效對比 具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者療效對比（例）

2.2 遠期療效對比 隨訪結(jié)束后，對照組共出現(xiàn)31例胸膜肥厚、粘連，發(fā)生率為20.81%，治療組共出現(xiàn)13例，發(fā)生率為8.90%，2組遠期療效對比的差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.3193，P＜0.05）。

2.3 胸水排出量、完全消退時間對比 具體數(shù)據(jù)見表2。

2.4 安全性對比 2組不良反應主要為尿酸異常增高、胃腸道不適、皮疹、白細胞減少、肝功能異常等，但均未中止治療。對照組共31例患者出現(xiàn)49例次，發(fā)生率為20.81%，治療組共15例患者出現(xiàn)18例次，發(fā)生率為10.27%。2組安全性差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝ 5.4397，P＜0.05）。

表2 兩組胸水排出量、完全消退時間對比，（±s）

表2 兩組胸水排出量、完全消退時間對比，（±s）

注：兩組胸水排出量比較，t＝27.6772，*P＜0.05；兩組胸水完全消退時間比較，t＝9.3369，△P＜0.05。

149 146胸水排出量（mL）3293.36±286.78 2423.46±251.51*胸水完全消退時間（d）12.35±2.63 9.82±1.97組別對照組治療組總例數(shù)△

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是指結(jié)核分支桿菌和其代謝產(chǎn)物經(jīng)胸膜鄰近結(jié)核病灶淋巴管血性播散或直接感染胸膜進入高敏狀態(tài)而引起的滲出性胸膜炎癥［5］，多以發(fā)熱、胸悶和氣短，伴或不伴刺激性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)。其治療目的是控制炎癥，減少繼發(fā)性滲出，及時清除胸水，改善癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療以抗結(jié)核、排胸水為主要手段，但結(jié)核性胸膜炎高發(fā)病率、高感染率、高耐藥率、高死亡率的特點導致現(xiàn)代醫(yī)學治療受到局限［7］。本組數(shù)據(jù)顯示，對照組2個療程后總有效率為81.88%，而不良反應發(fā)生率達20.81%，提示長療程的抗結(jié)核治療，易出現(xiàn)不良反應，同時胸膜肥厚、粘連發(fā)生率20.81%，提示單純西醫(yī)抗結(jié)核療程較長或耐藥率較高致胸水吸收較慢或反復滲出，纖維蛋白大量沉積于胸膜，而出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連［8-9］。

結(jié)核性胸膜炎類屬于中醫(yī)學的“肺癆”“懸飲”“胸肋痛”等病范疇，多因素體虧虛，正氣不足，肺衛(wèi)不固，癆蟲外襲，侵入肺臟，正邪相搏，肺體受損，宣通失機，飲停胸脅而發(fā)?。?0］。其病初起，邪犯胸肺，正邪交爭，故寒熱往來，身熱弛張起伏，肺失宣通，故汗少或有汗而熱不解，肺體受損，氣機不利，阻于肺絡，故咳嗽、胸脅疼痛，脈弦數(shù)而苔薄白或黃，辨證屬邪犯胸肺，宜給予柴枳半夏湯加減以清解少陽、宣肺利氣；初病失治，或邪已入里，熱減退而飲不去，痛勢輕而飲不去，郁滯肺氣，故呼吸困難漸重，喘息咳逆而不能平臥，脈沉弦苔薄白膩，證屬飲停胸脅，需給予葶藶大棗瀉肺湯加減以瀉肺降氣、化痰逐水；邪去正虛或久病遷移，胸脅脹痛漸減而不能消，飲邪久留于肺而傷肺絡，氣機不利，經(jīng)脈痹阻，仍有輕咳，氣短，脈弦而苔薄白，為絡氣不和之候，故給予香附旋覆花加減以理氣和絡、化陰止痛；飲邪久阻肺絡，化熱傷陰而口干咽燥、潮熱盜汗，陰虛肺燥而咳嗆時作，痰少而黏，脈細數(shù)舌紅而少苔，辨證屬陰虛內(nèi)熱，故以沙參麥冬湯加減清肺養(yǎng)陰、生津潤燥；肺臟久病傳變，母病及腎而腰膝酸軟、面浮肢腫，金病乘脾而氣短乏力、神疲納差，水液不運，氣血不行，脈弱舌淡苔薄白，為脾腎兩虛證，故應以參苓白術散加減以溫腎行水、健脾斂液。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療組近期和遠期療效、胸水排出量、胸水完全消退時間、安全性均優(yōu)于對照組，提示辨證施治因人制宜、因證制宜，標本兼治，扶正祛邪，在消除癥狀的同時改善患者體質(zhì)，綜合療效較好。

辨證施治輔助治療結(jié)核性胸膜炎，標本兼治，扶正祛邪，可迅速緩解癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥，減輕藥物不良反應，綜合療效確切，值得臨床進一步研究推廣。

［1］張敦榮.現(xiàn)代結(jié)核病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：261-263.

［2］曹武奎，袁貴玉，范玉強，等.中西醫(yī)結(jié)合實用傳染病學［M］.天津：天津科學技術出版社，2008：736-739.

［3］薛黎君.中西藥聯(lián)合應用治療結(jié)核性胸膜炎50例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30（6）：33.

［4］曹月琴，朱明林.胸膜腔微創(chuàng)置管引流并尿激酶注入對結(jié)核性胸膜炎療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16（5）：786.

［5］熊友樂.中西結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎的臨床報道［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（34）：72-73.

［6］曹建欣，王守法.自擬化瘀通絡湯治療結(jié)核性胸膜炎62例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（14）：88-89.

［7］李盛.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎48例臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2009，7（7）：67-68.

［8］茆建國，嚴志剛，郭燕蓉，等.結(jié)核性滲出性胸膜炎不同階段中醫(yī)辨證治療的臨床研究［J］.中國科技成果，2009，10（19）：29-30.

［9］楊斌.結(jié)核性胸膜炎治療新進展［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9（3）：8-10.

［10］李喬，盧家勝，班文明，等.自擬消飲湯對結(jié)核性胸膜炎的治療作用觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（9）：837-838.

（2013-04-02收稿）

Synd rome Differentiation in Patients w ith Tuberculous Pleurisy Treatment

He Ke，Chen Yanming
（No．4 TB Clinic，No．309 Hospital of Chinese people＇s Liberation Army，Beijing 100091，China）

Objective：To study syndrome differentiation and treatment of tuberculous pleurisy patients clinically.Methods：A total of 295 cases of tuberculous poleurisy patients were random ly assigned to the control group and treatment group.Control group（149 cases）received westernmedicine treatmentwhile treatment group（146 cases）was given additional syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine treatment.Efficacy and safety were compared between the two groups.Results：Short-term and long-term treatment effects of the treatment group were better than that of the control group.Compared to the control group，pleural effusion discharge procedure in the treatment group significantly reduced，and timing of pleural effusion dissipation appearedmuch earlier.Security in the treatment group was also better than that in the control group.Short and long-term curative effect，chest water excretion，time，security differences are statistically significant between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Treatment based on syndrome differentiation in treating tuberculous pleurisy strengthens healthy qi，relieves symptoms promptly，shortens the course，reduces complications，and alleviates adverse drug reaction.With curative effectbeing significant，it isworthy of further study clinically.

Tuberculous Pleurisy；Diagnosis and treatment；Therapeutic effect

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.017