賈嬌坤王宇關(guān)山張開通

1.首都醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院08級(jí)七年制臨床班，北京 100176；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心，北京 100176

手術(shù)方式對(duì)乳腺癌患者不同階段生活質(zhì)量的影響

賈嬌坤1王宇2關(guān)山2張開通2

1.首都醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院08級(jí)七年制臨床班，北京 100176；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心，北京 100176

背景與目的：隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量(quality of life)已成為評(píng)價(jià)整體治療的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究旨在探討不同手術(shù)方式對(duì)乳腺癌患者治療和康復(fù)各階段的生活質(zhì)量的影響。方法：對(duì)2012年4月—2013年4月在北京同仁醫(yī)院腫瘤中心手術(shù)后復(fù)查以及首次接受手術(shù)的乳腺癌患者共207例進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，其中保留乳房的乳腺癌切除術(shù)61例，全乳切除即刻乳房重建術(shù)60例，乳腺癌改良根治術(shù)86例，通過配對(duì)設(shè)計(jì)方法，使用量表進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：圍手術(shù)期時(shí)，接受保乳手術(shù)或全乳切除即刻乳房重建手術(shù)的患者與接受改良根治術(shù)的患者主要在生理、情感和焦慮、抑郁等不良情緒水平方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2年和術(shù)后5年，接受保乳手術(shù)或全乳切除即刻乳房重建手術(shù)的患者與接受改良根治術(shù)的患者在生活質(zhì)量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在生理、情感和焦慮、抑郁等不良情緒水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：保留乳房的乳腺癌切除術(shù)和全乳切除即刻乳房重建手術(shù)較乳腺癌改良根治術(shù)可明顯降低乳腺癌患者在圍手術(shù)期焦慮、抑郁等不良情緒，并可不同程度提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

乳腺癌；保留乳房；即刻乳房重建；生活質(zhì)量

［Key words］Breast cancer; Breast-conserving; Immediate breast reconstruction; Quality of life

乳腺癌已成為全球范圍女性最常見的癌癥，中國(guó)乳腺癌發(fā)病率也在不斷上升，并呈現(xiàn)出日益年輕化的趨勢(shì)［1］。對(duì)于乳腺癌患者治療可采用保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(breast conserving surgery)，不能進(jìn)行保乳手術(shù)的患者可在根治手術(shù)的基礎(chǔ)上行即刻乳房重建術(shù)(immediate breast reconstruction)，同時(shí)傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy)仍是臨床不可或缺的手術(shù)方式［2-3］。目前研究發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建術(shù)、保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與改良根治術(shù)相比，對(duì)乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存率并無影響，而不同手術(shù)方式對(duì)患者生活質(zhì)量(quality of life)的影響存在一定差異［4-6］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)整體治療的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

本研究通過觀察選擇不同手術(shù)方式的乳腺癌患者在圍手術(shù)期、康復(fù)期等各個(gè)階段的焦慮、抑郁指數(shù)及生活質(zhì)量評(píng)分。對(duì)比不同手術(shù)方式后，乳腺癌患者不良情緒及生活質(zhì)量的差異，以揭示接受不同手術(shù)方式后患者的不同心理狀態(tài)，為臨床選擇不同的治療方案提供根據(jù)，亦為進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)提供基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2012年4月—2013年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心手術(shù)后復(fù)查以及首次接受手術(shù)的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新確診的乳腺癌患者或術(shù)后2年以上的乳腺癌患者；②18～65歲的成年人；③獲知病情的乳腺癌患者；④疾病分期為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期；⑤有基本的文字閱讀和語(yǔ)言交流能力；⑥愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或晚期的乳腺癌患者；②既往有精神疾病史；③不愿意參與本研究者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入207例患者。接受保乳手術(shù)者(保乳組)共61例，均為Ⅰ～Ⅱ期患者，其中圍手術(shù)期(保乳1組)21例，術(shù)后2年(保乳2組)20例，術(shù)后5年(保乳3組)20例。接受全乳切除即刻乳房重建者(即刻重建組)共60例，均為Ⅱ～Ⅲ期患者，其中圍手術(shù)期(即刻重建1組)20例，術(shù)后2年(即刻重建2組)20例，術(shù)后5年(即刻重建3組)20例。接受改良根治術(shù)者(改良根治組)共86例，包含Ⅰ期26例，Ⅱ期35例，Ⅲ期25例，可分為Ⅰ～Ⅱ期：圍手術(shù)期(改良根治1組)21例，術(shù)后2年(改良根治2組)20例，術(shù)后5年(改良根治3組)20例；Ⅱ～Ⅲ期：圍手術(shù)期(改良根治4組)20例，術(shù)后2年(改良根治5組)20例，術(shù)后5年(改良根治6組)20例。

1.2 方法

收集患者基本資料：一般人口學(xué)資料、手術(shù)時(shí)間、病理分期、分子分型及輔助治療方案等相關(guān)數(shù)據(jù)。采用調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，F(xiàn)ACTB是乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表，并經(jīng)過漢化調(diào)試后的中文版量表。量表共分為5項(xiàng)指標(biāo)36個(gè)條目，即：生理狀況(physical well-being，PWB，7條)、社會(huì)/家庭狀況(social/family wellbeing，SWB，7條)、情感狀況(emotional wellbeing，EWB，6條)、功能狀況(functional well-being，F(xiàn)WB，7條) 和附加關(guān)注(additiona concerns，AC，9條)，可對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)得分及總分進(jìn)行對(duì)比。使用量表以確定不同手術(shù)方式對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，并明確不同手術(shù)方式后處于不同階段的的患者心理狀態(tài)的不同，量表得分越高，生活質(zhì)量越好。另外應(yīng)用自評(píng)焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)和自評(píng)抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)乳腺癌患者不良情緒水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。根據(jù)研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料、手術(shù)時(shí)間、病理分期、分子分型及輔助治療方案等相關(guān)數(shù)據(jù)，將保乳1～3組分別與改良根治1～3組、即刻重建1～3組分別與改良根治4～6組兩兩配對(duì)，差值進(jìn)行檢驗(yàn)符合正態(tài)性檢驗(yàn)，使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

保乳1～3組在社會(huì)狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面與改良根治1～3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁，保乳1～3組均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 術(shù)后2年保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

保乳1～3組在社會(huì)狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但生理狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.3 術(shù)后5年保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

保乳1～3組在社會(huì)狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.4 圍手術(shù)期即刻重建1～3組與改良根治4～6組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

即刻重建1～3組在生理狀況、社會(huì)狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面與改良根治4～6組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)，即刻重建1～3組均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.5 術(shù)后2年即刻重建組與改良根治組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

即刻重建1～3組在生理狀況、社會(huì)狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.6 術(shù)后5年即刻重建1～3組與改良根治4～6組量表各項(xiàng)指標(biāo)比較

即刻重建1～3組在社會(huì)狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關(guān)注及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表1 保乳1～3組與改良根治1～3組在不同階段對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量及不良負(fù)性情緒的影響比較。Tab.1 The Comparison of QOL and negative emotions between BCS and MRM in different stages

表 2 即刻重建1～3與改良根治4～6組在不同階段對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量及不良負(fù)性情緒的影響比較Tab. 2 The Comparison of QOL and negative emotions between IBR and MRM in different stages

3 討 論

有研究報(bào)道，多數(shù)乳腺癌患者承受著“恐癌”、“恐乳房缺失”及“恐放化療”的三重恐懼，完成治療后的乳腺癌生存者仍然面臨著認(rèn)知功能改變、體形改變、性功能、擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及焦慮、抑郁等心理問題［7-8］。同時(shí)，多項(xiàng)研究結(jié)果也表明，對(duì)早期乳腺癌而言，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與改良根治術(shù)相比，雖然有較高的局部復(fù)發(fā)率，但遠(yuǎn)期生存率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4-6］。乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房重建術(shù)不影響乳腺癌的輔助治療和遠(yuǎn)期療效，能同時(shí)滿足腫瘤治療和糾正體形缺失兩個(gè)方面的要求。

研究結(jié)果顯示，在選擇保乳手術(shù)及改良根治術(shù)的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者中，選擇保乳手術(shù)患者在圍手術(shù)期生理狀況和情感狀況較好，且焦慮、抑郁等不良情緒水平明顯較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改良根治組在圍手術(shù)期與保乳組患者相比，由于自身患病、手術(shù)創(chuàng)傷、女性器官缺失等加重了不良情緒的影響，但尚未體現(xiàn)出生活質(zhì)量的差別。患者術(shù)后逐漸開始更多地關(guān)注自身及生活的變化，保乳組患者保留了女性特征器官，對(duì)于自尊感、性吸引力及女性特質(zhì)等影響較小，愿接受社會(huì)及家庭提供的幫助［9］，同時(shí)保乳手術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷較小，利于身體恢復(fù)，因此保乳組在遠(yuǎn)期(術(shù)后2年、5年)更易獲得良好的生活質(zhì)量。而改良根治組患者由于手術(shù)瘢痕及乳房缺失，自尊及社會(huì)功能受到不同程度的影響，封閉自己，缺乏支持體系，可能形成惡性循環(huán)。但經(jīng)過自身、家庭及社會(huì)的幫助逐漸調(diào)整情緒，生理、情感狀況和不良情緒有可能逐漸恢復(fù)，而生活質(zhì)量的差異逐漸突出。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，在選擇全乳切除即刻重建及改良根治術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者中，全乳切除即刻重建者在圍手術(shù)期情感狀況較好，且焦慮、抑郁等不良情緒水平明顯較低，這可能與患者對(duì)手術(shù)后器官缺失的擔(dān)憂少相關(guān)。經(jīng)過自身、家庭及社會(huì)的幫助逐漸調(diào)整情緒，遠(yuǎn)期情感狀況和不良負(fù)性情緒的差異逐漸不明顯，而生活質(zhì)量的差異逐漸突出。如果醫(yī)療及社會(huì)工作者在患者圍手術(shù)期能更多地關(guān)注患者生理及心理變化，幫助其調(diào)整情緒，將有利于提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

與改良根治術(shù)相比，保留乳房的乳腺癌切除術(shù)和即刻乳房重建手術(shù)可明顯降低患者在圍手術(shù)期焦慮、抑郁等不良情緒水平，同時(shí)一定程度提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。且保乳患者圍手術(shù)期生理狀況恢復(fù)較改良根治患者快，而即刻重建患者雖在圍手術(shù)期與改良根治患者生理狀況基本相同，但其在術(shù)后2年明顯優(yōu)于改良根治患者。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ 喬友林, 張保寧, 歐陽(yáng)濤, 等. 中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目［R］. 上海: 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺中心、中國(guó)癌癥基金會(huì)、輝瑞公司等, 2011.

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主編吳一龍（廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長(zhǎng)、廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心主任，中山大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、汕頭大學(xué)、廣東省心血管病研究所腫瘤學(xué)教授，博士生導(dǎo)師）。本刊以廣大醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療、教學(xué)、科研管理工作者為讀者對(duì)象，立足臨床醫(yī)學(xué)，介紹循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine , EBM）的理念、方法及相關(guān)知識(shí)，探討符合中國(guó)國(guó)情的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，促進(jìn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。

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《循證醫(yī)學(xué)編輯部》

Influences on quality of life of patients with breast cancer in different stages undergone different styles of operations

JIA Jiao-kun1, WANG Yu2, GUAN Shan2, ZHANG Kai-tong2(1. Grade 2008, Clinical Medicine for Seven Years, School of the Fourth Clinical Medicine, Capital Medical University, Beijing 100176, China; 2. Oncology Center, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100176, China)

WANG Yu E-mail: jackymoli613@163.com

Background and purpose: This study aimed to explore the influences on quality of life of patients with breast cancer in different stages undergone different styles of operations. Methods: During Apr. 2012 and Apr. 2013, a total number of 207 patients with breast cancer, including 61 patients undergone breast conserving surgery (BCS), 60 patients undergone immediate breast reconstruction (IBR) and 86 patients undergone modified radical mastectomy (MRM) reviewed or admitted in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University were included in the research, in which FACT-B, SAS and SDS were used to assess the quality of life and negative emotions performing as the paired design. Results: The physical well-being, emotional well-being and the level of negative emotions such as anxiety and depression revealed significant differences compared the patients who undergone BCS or IBR with those who undergone MRM in preoperative period (P＜0.05), and there was no statistical difference in terms of other quality of life (P＞0.05). At two and five years postoperatively, there was no significant in the physical well-being, emotional well-being and negative emotions (P＞0.05), whereas there was significant differences in the other quality of life (P＜0.05). Conclusion: BCS and IBR compared with MRM can obviously reduce the levels of preoperative negative emotions such as anxiety and depression, and improve the quality of life in long-term (two and five years postoperatively) to some degree.

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.009

R737.9

A

1007-3639(2013)12-0984-05

2013-11-04

2013-12-05）

首都醫(yī)科大學(xué)“本科生科研創(chuàng)新”項(xiàng)目(No:11230509)。

王宇 E-mail:jackymoli613@163.com