呂曉琳,孫忠人,張秦宏,杜薇

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艾灸治療中風抑郁的臨床系統(tǒng)評價

呂曉琳,孫忠人,張秦宏,杜薇

(黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040)

評價艾灸治療中風抑郁的臨床療效。通過電子檢索CNKI、萬方、維普、PUBMED等數據庫,共檢索文獻157篇,最終有5篇文獻符合納入標準,運用CLEAR NPT評價系統(tǒng)對其進行質量評估。對納入的5篇文獻(417例患者)中分析得出艾灸療法對中風抑郁具有明確的治療作用且安全性較高。艾灸在治療中風抑郁方面具有顯著的臨床療效,但納入文獻整體質量較差,今后仍需更多高質量的隨機對照試驗來證實艾灸治療本病的臨床療效。

灸法;抑郁癥;腦卒中;隨機對照;系統(tǒng)評價

中風抑郁屬于中風常見的并發(fā)癥之一,主要臨床表現為情緒低落、消沉、沮喪悲觀,對康復不主動配合,對疾病缺乏恢復的信心,并伴有焦慮、心煩、失眠、易激怒等[1]。個別患者有癔病傾向,自殺念頭。中風抑郁屬中醫(yī)學“郁證”范疇。隨著醫(yī)學的發(fā)展,非藥物療法逐步得到了認可,針灸、推拿等物理療法在腦卒中的康復過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。其中艾灸療法因形式多樣、安全性高、副反應小、價格低廉更易于被患者接受。艾灸[2]是以艾絨或藥物為主要灸材,點燃后或隔物或懸空置于腧穴或病變部位,進行燒灼和熏熨,借其溫熱刺激及藥物作用,溫通氣血,扶正祛邪,以防治疾病的一種外治方法。近年來,艾灸治療中風抑郁在臨床得到廣泛應用,研究報道越來越多,但其療效是否確切尚未可知。因此有必要對其療效進行全面評價,為艾灸治療中風抑郁提供可靠的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究為隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗,語言不限;②疾病診斷標準[3]符合第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準,并經CT或MR證實排除其它中樞神經系統(tǒng)疾患,神經功能缺損程度評分根據1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的 《中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量(1995)》、《日常生活能力量表(Barthel指數)》進行評定;③抑郁證診斷與療效評定采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分,患者意識清楚,無智力障礙,能正常交流并完成抑郁量表的評定;④治療組使用艾灸作為主要干預手段;⑤在沒有高質量的研究前提下謹慎納入低質量的研究。

1.1.2 排除標準

①非隨機對照試驗,如文獻綜述,理論探討,動物實驗等;②重復臨床試驗;③伴隨其他精神障礙如精神分裂癥雙相情感障礙等;③伴有其他器質性病變的患者,如惡性腫瘤、腎衰竭等。

1.2 資料來源

計算機檢索PUBMED(1989—2011)、CNKI(1989—2011)、維普科技期刊(VIP 1989—2011)和萬方醫(yī)藥期刊(WF 1989—2011)。中文檢索詞為“艾灸”、“中風抑郁”、“隨機對照”、“系統(tǒng)評價”;英文檢索詞為“moxibustion”、“post stroke depression”、“randomized controlled trail”、“systematic review ”。

1.3 評價方法

1.3.1 資料提取

兩位研究人員通過分別閱讀標題和摘要,初步排除明顯不符合納入標準的文獻。對可能符合標準的文獻在閱讀全文后,確定是否符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入結果,對有分歧文獻由第三位研究人員決定其是否納入。篩選過程見圖1。

圖1 篩選過程流程圖

1.3.2 質量評價

本研究采用CLEAR NPT[4]系統(tǒng)評價方法評價納入的文獻。①分組是否遵循完全隨機對照原則;②各組是否應用了分配隱藏原則;③對患者是否采用了盲法;④進行療效評價時是否采用了盲法;⑤各組其他干預措施是否一致;⑥是否交待基線的可比性;⑦是否做了意向性治療分析。從以上各方面對文獻質量進行評估,若文獻中對于以上某個原則沒有明確說明,將被視為“不清楚”,不得分。CLEAR NPT評價得分≥5分者質量為優(yōu),得分≤4分者質量為較差。評估結果見表1。

2 結果

2.1 檢索結果

依據資料收集和檢索策略,共檢索相關文獻157篇。經閱讀標題、摘要及全文,共有5篇(417例)隨機對照試驗符合納入標準。在納入的5篇文獻中,邢坤[5]與萬國強等[6]分別采用艾灸與熱敏灸方法均與西藥百憂解對比治療中風抑郁療效。而駱彤等[7,9]分別運用艾灸、針刺和心理輔導不同措施探討中風抑郁的治療情況。雷麗芳等[8]對艾灸四花穴配合情志調護治療早期中風抑郁臨床進行探討。納入研究特征見表2。

表1 納入文獻在CLEAR NPT系統(tǒng)中評價情況

注:A為分組是否完全遵循隨機對照原則;B為各組是否應用了分配隱藏原則;C為對患者是否采用了盲法;D為進行療效評價時是否采用了盲法;E為各組其他干預措施是否一致;F為基線比較;G為是否做了意向性治療分析

表2 納入研究特征

注:情志調護分為①以情勝情法;②訴說疏泄法;③借情移情法;④安神靜志法。至少堅持 1個月

邢坤[5]將背俞穴的傳統(tǒng)研究與現代醫(yī)學相結合,將古籍中“五臟六腑之精氣輸注于體表的部位”說法與現代醫(yī)學中脊神經節(jié)段分布理論相聯系,用艾灸的方法調整了患者體內的陰陽平衡,臟腑的偏盛偏衰;用艾灸刺激了患者局部組織代謝,調整了內臟的功能,改善了患者中風抑郁的情況。

萬國強等[6]采用HAMD抑郁量表與神經功能缺損評分來評定熱敏灸治療中風抑郁癥療效。經過4星期治療,兩組抑郁程度評分、神經功能康復情況比較,觀察組總有效率均高于對照組。兩組治療前后HAMD積分比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明熱敏灸治療對患者抑郁程度改變比藥物顯著。經過4星期治療,兩組患者MESSS量表評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05),提示熱敏灸對患者神經功能康復有療效。

雷麗芳等[8]探討了在中風早期將艾灸四花穴與情志調護相結合的方法對輕度抑郁進行治療。艾灸四花穴與情志調護對卒中后患者進行早期心理干預后,其觀察組抑郁評分改善明顯優(yōu)于對照組,在治療結束后,觀察組輕度、中度、重度抑郁發(fā)生率均低于對照組,這一研究表明艾灸四花穴與情志調護能很好地改善卒中患者的心理狀態(tài),預防PSD的發(fā)生或防止患者抑郁情緒的進一步發(fā)展,做到“未病先防”及“既病防變”,對預防卒中后患者的復發(fā)、做好二級預防有重要作用。

駱彤等[9]在研究艾灸治療中風抑郁的臨床療效過程中先將艾灸與心理輔導做比較,文獻中有明確的診斷、納入、排除標準與療效評定指標。研究中明確提出單盲的觀察方法。駱彤[7]又將艾灸與針刺做對比,研究結果表明針刺、艾灸治療后腦血管血流改變及抑郁癥總療效無顯著差異,但抑郁評分、神經功能缺損程度評分、日常生活能力量表評分均顯示針刺與艾灸治療有顯著性差異,艾灸治療相對有優(yōu)勢。

2.2 文獻質量評價

①隨機方法,1篇[6]采用隨機數字表,余文獻未明確描述。②分配隱藏原則,在開放或單盲的試驗中由于研究者知道患者真正接受何種治療,因此隨機化隱藏不嚴會對療效觀察和處理產生偏倚。但此納5篇文獻均不清楚。③盲法,1篇[9]采用單盲觀察方法,其余各篇未提及。④基線比較[10],如兩組間基線比較差別較大,可視為兩組資料間缺乏可比性,其研究結果也就不宜相比。5篇文獻都具有基線比較。⑤意向性分析,研究中如有病例退出、失訪、脫落,應做無效處理,可避免夸大療效。1篇[8]描述隨訪。文獻評估結果為2篇為4分,3篇為3分,分數較低,文獻整體質量不高。

3 討論

本研究共納入5篇文獻,417例患者。評價中發(fā)現艾灸、熱敏灸等不同灸法及不同部位在治療中風抑郁時在改變血流變異常、對腦血管的保護等方面均得到了肯定。艾灸對于中風的早期介入可降低其發(fā)病率和改善患者精神狀態(tài)。在治療過程中,對安全性監(jiān)測和評估,筆者發(fā)現艾灸不安全反應發(fā)生概率較低。

艾灸療法雖在療效上得到肯定,但CLEAR NPT系統(tǒng)評價得分較低,分析有以下幾個方面的原因。①樣本量小。納入研究均為中文文獻且數量偏少,樣本量小會從整體上影響治療效果的評定,降低研究的可靠程度。②隨機方法與盲法闡述不明確。隨機化原則是臨床科研的重要方法和基本原則之一,很多文獻中雖提及“隨機”二字,卻未具體說明何種隨機方法,降低了文章質量。臨床試驗中盲法的使用被看作是評價試驗質量的重要標準之一。盲法分為單盲、雙盲和三盲。國外一般采用雙盲。但由于艾灸的自身特點,盲法很少被采用進行臨床對照試驗觀察,這也是導致很多國內文獻評分較低的重要原因。③試驗設計不完善。很多試驗在設計和執(zhí)行過程中不夠嚴密,缺乏對不良反應和安全性的監(jiān)測。臨床治療過程中,艾灸的刺激量,刺激時間,穴位選擇沒有統(tǒng)一標準。④失訪隨訪病例的記錄與分析。作為判定防治性研究結果的真實性[11],要求未完成規(guī)定治療中途丟失的病例不應超過總觀察例數的10%,一旦患者失訪或退出超過20%,則結果很可能失去真實性,臨床意義及價值將受到嚴重影響,甚至變得毫無意義。由于腦卒中后功能恢復需要時間,所以療效評定應至少隨訪3個月以上[12],最好是6個月以上,這樣才能更好判定艾灸療法治療中風抑郁的長期療效。

綜上所述,艾灸的療效在臨床中逐步得到認可,但鑒于研究水平及文獻質量較低,使得艾灸發(fā)展受到了限制。今后,我們應致力于提高文獻質量,開展大樣本、多中心研究的工作中。明確隨機分組方法,做好分配隱藏,盡量采用盲法進行觀察和評定。對患者進行隨訪,保證療效評價的客觀性和科學性。進一步對艾灸規(guī)范化的操作標準進行商榷,才能更好地將艾灸應用于臨床,為中風后抑郁的治療提供更有力的依據。

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Systematic Review of Clinical Moxibustion Treatment for Post-stroke Depression

-,-,-,.

,150040,

To evaluate the clinical efficacy of moxibustion in treating post-stroke depression.Searches of CNKI, Wanfang, VIP and PubMed databases retrieved 157 pieces of literature. Finally, 5 pieces of literature met the inclusion criteria and were qualitatively assessed using CLEAR NPT.Analysis of 5 included pieces of literature showed that moxibustion therapy had a definite effect on post-stroke depression with higher safety margin.

Moxibustion; Depression; Cerebral stroke, Random control; Systematic review;

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.11.954

1005-0957(2013)11-0954-03

黑龍江中醫(yī)藥大學“優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計劃”科研項目(2012 RCL01)

2013-07-09

呂曉琳(1986 - ),女,2011級碩士生

孫忠人(1960 - ),男,教授,E-mail:szr006@163.com