江 洋，范海泉，黃海訊，向乾彬，俞 陽，陳 銘

近年來，由于各種原因使得一度得到控制的結(jié)核病在全球范圍內(nèi)重新流行，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］，與此同時，脊柱結(jié)核的外科治療也產(chǎn)生了新的理念和長足的進步。腰骶段脊柱結(jié)核占脊柱結(jié)核的3.9%，由于解剖部位特殊，手術(shù)治療頗為棘手，手術(shù)入路及內(nèi)固定方式也存在爭議。2006 年1 月～2009 年6 月，本院采用病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核38 例，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38 例，男26 例，女12 例;年齡為18～52歲，平均34.6 歲;病程4～21 個月，平均5.6 個月。14 例有肺結(jié)核病史。主要表現(xiàn)腰背部疼痛，或伴單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木無力，視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［2］平均7.6 分，F(xiàn)rankel 分級［3］:C 級1 例，D 級4 例，E 級33 例。本組病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X 線片、腰椎CT、MRI，影像學(xué)提示病變節(jié)段L4/L514 例，L5/S113 例，L4/L5/S111例，累及2 個節(jié)段27 例，3 個節(jié)段11 例，術(shù)前影像學(xué)均提示病變椎間隙破壞狹窄，患椎見椎體骨質(zhì)破壞及死骨，伴單側(cè)或雙側(cè)腰大肌膿腫。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本組病例術(shù)前均行胸部X 線檢查了解有無肺部活動性結(jié)核，術(shù)前囑患者加強營養(yǎng)，臥床休息，正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)治療4～6 周，術(shù)前控制血沉＜40 mm/h，血紅蛋白＞100 g/L。

1.3 手術(shù)方法

采用一期側(cè)前路病灶清除植骨并后路內(nèi)固定26 例，一期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨內(nèi)固定3例，一期后路病灶清除內(nèi)固定9 例。

1.3.1 一期側(cè)前路病灶清除植骨并后路內(nèi)固定術(shù)

氣管插管全麻，45°側(cè)臥位，6 例行右側(cè)入路，16例行左側(cè)入路，4 例行雙側(cè)入路。行下腹倒“八”字切口，顯露腰大肌膿腫和大血管分叉部分下方三角地帶。根據(jù)術(shù)中情況采用切骨等辦法徹底清除壞死椎間盤、死骨、炎性肉芽、壞死物、膿液等直至顯露正常骨質(zhì)。若病變未突破椎體后壁達到椎管，則無需椎管減壓，盡量保留椎體后壁;若病變已突破椎體后壁進入椎管，則需小心切除殘余的椎體后壁骨質(zhì)，進一步以刮匙等清除椎管內(nèi)結(jié)核物質(zhì)，并進行徹底的椎管減壓。用大量生理鹽水反復(fù)沖洗病灶區(qū)，準(zhǔn)備好植骨床，緊密嵌入帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨，再次沖洗創(chuàng)腔，放入鏈霉素粉劑1.0 g，留置引流皮管1根，逐層關(guān)閉傷口。翻身俯臥位，行腰骶段后正中切口，顯露病灶上下1 個節(jié)段，行椎弓根螺釘固定，安裝預(yù)彎連接棒，適度撐開后行植骨融合。

1.3.2 一期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)

因結(jié)核病灶相對局限，膿腫主要聚集在椎體前方，故采用此手術(shù)方法。氣管插管全麻，仰臥位。下腹部繞臍正中切口，逐層切開腹壁，在大血管分叉下方三角地帶穿刺后，縱向切開后腹膜，剝離顯露膿腫與病灶，清除與植骨方法同前，術(shù)中C 形臂X 線機透視下在植骨塊與骶椎置入引導(dǎo)針，正側(cè)位透視位置良好后，沿引導(dǎo)針置入空心釘固定。

1.3.3 一期后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)

本組9 例病例術(shù)前CT、MRI 提示椎體破壞局限，腰大肌膿腫局限在椎前或椎旁，未向遠(yuǎn)處流注，術(shù)前評估能夠清除。氣管插管全麻，俯臥位，行腰骶段正中切口，骨膜下剝離椎旁肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)，于患椎鄰近節(jié)段置入椎弓根螺釘，若患椎破壞＜50%，可行患椎短螺釘固定，切除病變范圍棘突椎板及關(guān)節(jié)突部分內(nèi)緣，去除黃韌帶，暴露椎管，徹底清除壞死椎間盤、死骨、炎性肉芽、壞死物、膿液等結(jié)核物質(zhì)直至正常骨質(zhì)，通過椎間隙或椎間孔清除椎旁膿腫，術(shù)中應(yīng)注意深度，避免損傷髂部血管。病灶清除后，沖洗創(chuàng)腔，在骨缺損區(qū)嵌入自體髂骨塊，檢查硬膜及神經(jīng)根無異常后，安裝連接棒，適當(dāng)加壓固定。大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，行后外側(cè)自體骨粒植骨，放置引流皮管1 根，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)送檢取下的病變組織。術(shù)后24 h 內(nèi)引流量＜50 mL 拔除引流管，術(shù)后加強營養(yǎng)、全身支持治療;繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素/吡嗪酰胺)治療9～12 個月，每個月定期復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝腎功能;臥床休息，保持軀干上下一致的軸向滾動翻身，術(shù)后3 個月X 線片確認(rèn)植骨愈合后起床活動，在支具保護下術(shù)后2 周下床活動，術(shù)后1、2、3、6、12 個月復(fù)查X 線片了解骨塊融合情況。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為120～250 min，平均 190 min。術(shù)中出血量 300～1 200 mL，平均780 mL。無術(shù)中大血管、硬脊膜、神經(jīng)根損傷。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)根性麻木，考慮術(shù)中神經(jīng)根過度牽拉，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后基本消失。2例患者出現(xiàn)竇道，行竇道清創(chuàng)后愈合，其余病例傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)男性逆向射精等并發(fā)癥。術(shù)后38 例病員隨訪12～24 個月，平均14 個月。VAS 評分顯著降低，由術(shù)前平均7.2 分降至1.8 分，(P＜0.05)。末次隨訪神經(jīng)功能均恢復(fù)至Frankel E 級(見表1)，術(shù)后1年植骨融合率100%，未見內(nèi)固定松動、斷裂情況(見圖1，2)?？菇Y(jié)核藥物治療結(jié)束后3～6個月，復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后脊柱結(jié)核無復(fù)發(fā)。

表1 38 例患者術(shù)前及末次隨訪時神經(jīng)功能Frankel 分級情況Tab.1 Frankel grading situation of 38 patients at pre-operation and final follow-up

3 討 論

3.1 腰骶段解剖及病變特點

腰骶段結(jié)核是指L4及其以下節(jié)段受累，發(fā)生率較低，曾有學(xué)者報告腰骶段結(jié)核僅占脊柱結(jié)核的3.9%［4］。腰骶段為活動度較大的腰椎與無活動的骶椎的交界處，與脊柱其他節(jié)段相比，腰骶段為脊柱應(yīng)力最為集中的部位，承受剪切載荷最大，屈伸活動范圍較大，可達20°。腰骶椎結(jié)核主要引起椎體破壞致脊柱失穩(wěn)，造成腰痛;其次因膿腫或破壞骨質(zhì)對椎管造成影響，導(dǎo)致根性疼痛或馬尾綜合征。

腰骶段結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，在L4椎體水平，腹主動脈分出左、右髂總動脈，左、右髂總靜脈在L5椎體右側(cè)匯合成下腔靜脈，同時椎體前側(cè)右豐富交感神經(jīng)。多數(shù)病例因結(jié)核受累導(dǎo)致周圍組織及血管粘連、結(jié)構(gòu)不清，因此前路暴露分離存在血管和交感神經(jīng)損傷風(fēng)險。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機選擇

脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，必須綜合考慮病灶所在部位、破壞程度、節(jié)段跨度、脊柱畸形程度和穩(wěn)定性，神經(jīng)功能受損情況、患者營養(yǎng)狀況及內(nèi)科伴發(fā)疾病等，不能盲目擴大手術(shù)指征，目前通常適應(yīng)證如下［5］:①有明確結(jié)核病變部位和寒性膿腫;②病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞;③竇道形成并經(jīng)久不愈;④出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，存在脊髓、馬尾神經(jīng)受壓征象;⑤病變節(jié)段發(fā)生嚴(yán)重的脊柱后凸畸形。

圖1 3 個節(jié)段脊柱結(jié)核典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient with vertebral tuberculosis in 3 levels

圖2 雙節(jié)段脊柱結(jié)核典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient with vertebral tuberculosis in 2 levels

手術(shù)時機的選擇很關(guān)鍵，但是必須強調(diào)只有在有效的抗結(jié)核條件下才能實施外科治療，沒有經(jīng)過抗結(jié)核治療而單純施行外科治療是可怕的。研究表明，脊柱結(jié)核手術(shù)時機選擇不當(dāng)，易導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)、病灶不愈合和竇道發(fā)生率明顯增加［6］。所以術(shù)前必須經(jīng)過“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的正規(guī)抗結(jié)核治療，本組脊柱結(jié)核的手術(shù)時機為:①術(shù)前抗結(jié)核治療4～6 周，無明顯結(jié)核中毒癥狀。②血沉＜40 mm/h，血紅蛋白＞100 g/L，X 線片排除活動性肺結(jié)核。③病變趨于穩(wěn)定，患者身體處于最佳狀態(tài)。目前有學(xué)者報道血沉96 mm/h 便行手術(shù)治療，并未出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥［7］，因此血沉不是手術(shù)的必要條件，術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵是抗結(jié)核藥物治療后患者中毒癥狀的改善和營養(yǎng)不良的糾正。

3.3 手術(shù)方式的選擇

自1956 年Hodgson 開創(chuàng)的香港術(shù)式(anterior radical surgery)應(yīng)用于治療脊柱結(jié)核以來，脊柱結(jié)核外科治療取得了巨大的進步，手術(shù)治療脊柱結(jié)核的目的在于徹底清除病灶;防止或減輕脊柱病理性骨折、畸形;解除脊髓、馬尾神經(jīng)壓迫;恢復(fù)和重建脊柱的生理功能。

由于腰骶段解剖和病變的特殊性，手術(shù)方式也存在爭議，很多學(xué)者都相繼報道一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，一期后路手術(shù)，一期前后路聯(lián)合手術(shù)，一期前路病灶清除植骨，二期后路固定手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為腰骶段前路手術(shù)具有能在直視下徹底清除病灶植骨的優(yōu)點，但亦存在切口向近端延長困難，損傷髂血管、腹下交感神經(jīng)的風(fēng)險，缺乏理想前路內(nèi)固定器械等缺點［8-9］，而且腰骶段活動度大，局部應(yīng)力集中，從生物力學(xué)方面，腰骶段的穩(wěn)定性要求較高，單純前路或后路融合對穩(wěn)定腰骶段都是不夠的，特別是在破壞≥2 個椎體，脊柱后凸畸形嚴(yán)重，前方椎體間壓縮力矩增加的情況下。單純前方植骨塊易吸收、滑移及骨折，導(dǎo)致手術(shù)失敗。在這種情況下，有學(xué)者主張在前路病灶清除融合后補充后路固定和融合［10-11］。

一期前后路聯(lián)合手術(shù)可做到徹底清除病灶，提高脊柱穩(wěn)定性，但亦存在手術(shù)時間相對較長、出血增多、對患者耐受力要求較高的缺點。因此有學(xué)者報道在病灶局限、節(jié)段間總高度丟失＜50%且椎旁膿腫未向遠(yuǎn)處流注的情況下，一期后路手術(shù)也能做到徹底清除病灶及植骨融合內(nèi)固定。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)方式的選擇不是固定不變的，術(shù)前除X 線檢查外，也必須行CT 和MRI 檢查。對病灶范圍、椎體破壞程度以及椎旁膿腫位置有清晰的判斷，既不要盲目追求“徹底清除病灶”而擴大手術(shù)范圍，若為了切除1 個可通過抗結(jié)核藥物治療痊愈的微小病灶而犧牲大量骨質(zhì)，顯然是不合適的，畢竟抗結(jié)核藥物治療才是貫穿脊柱結(jié)核治療全程的主要方面［12-13］;也不能純粹為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間單純行后路手術(shù)造成病灶殘留，影響脊柱結(jié)核治療效果。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病灶部位，椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小個體化選擇不同術(shù)式。

綜上所述，病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核具有良好的臨床效果。

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