馬 雷，王 輝，丁文元，楊大龍，張 迪，申 勇

半椎體畸形是引起先天性脊柱側(cè)凸最常見的原因，包括未分節(jié)、部分分節(jié)和完全分節(jié)3 種［1］。完全分節(jié)型半椎體畸形早期不會顯著影響外觀，由于半椎體具有正常的生長潛能，若早期不及時處理，當進展為結(jié)構(gòu)性側(cè)后凸畸形時，行半椎體切除后需要長節(jié)段固定，且畸形改善往往不甚理想。本院在半椎體切除后應(yīng)用平移技術(shù)及懸梁臂技術(shù)，取得了良好的矯形效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005 年1 月～2010 年1 月于本院行半椎體切除手術(shù)治療的完全分節(jié)型半椎體性先天性脊柱側(cè)凸患兒24 例，男11 例，女13 例;年齡6～14 歲，平均10.3 歲。術(shù)前正側(cè)位X 線和CT 及三維重建證實均為單發(fā)的完全分節(jié)型半椎體(位于椎體間的側(cè)后方)。其中，左側(cè)半椎體10 例，右側(cè)半椎體14 例。半椎體位于T7/T8者4 例，T8/T9者6 例，T9/T10者4 例，T10/T11者5 例，T11/T12者2 例，T12/L1者1 例，L1/L2者2 例。全麻下行半椎體切除聯(lián)合內(nèi)固定矯正脊柱側(cè)后凸畸形。記錄患者的手術(shù)時間、出血量，術(shù)后側(cè)凸角和后凸角的矯正率及末次隨訪時丟失率。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。全麻俯臥位，懸空腹部，控制低壓麻醉以減少術(shù)中出血。術(shù)前定位，以半椎體為中心，取后正中縱切口骨膜下剝離椎旁肌達肋骨近端，確認擬切除的半椎體，在其上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘，半椎體對側(cè)安裝臨時固定棒，采用骨刀、刮匙、咬骨鉗及環(huán)鉆行半椎體切除。以刮匙及咬骨鉗對截骨后的“Y”形椎間隙進一步清理至骨性終板。于半椎體的近端及遠端分別放置兩根鈦棒并與椎弓根螺釘鎖緊作為“懸梁臂”，拆除半椎體對側(cè)的臨時固定棒后，術(shù)者兩手交叉下壓半椎體側(cè)棒以矯正脊柱的后凸畸形，當截骨間隙閉合后于對側(cè)安裝固定棒(見圖1)，拆除懸梁臂，采用平移技術(shù)將預(yù)彎棒依次置入椎弓根螺釘后鎖緊。在半椎體側(cè)(凸側(cè))適當加壓，對側(cè)(凹側(cè))適當撐開以矯正脊柱側(cè)凸畸形。嚴密觀察是否發(fā)生椎弓根螺釘割裂椎體及硬膜皺褶現(xiàn)象，如發(fā)生硬膜卡壓應(yīng)適當擴大椎板切除范圍;如發(fā)生椎體割裂現(xiàn)象，則延長固定節(jié)段。椎板、關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)化制作植骨床，將切除的自體骨質(zhì)修理成顆粒狀植于其間，必要時加用人工骨，留置引流，逐層縫合。術(shù)后處理:術(shù)后當天常規(guī)給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，傷口引流于術(shù)后48～72 h視引流情況拔除，平臥或軸位翻身，避免扭轉(zhuǎn)，術(shù)后1 周支具保護下床活動，術(shù)后第3、6、12 個月于門診復(fù)查站立位脊柱全長正側(cè)位X 線片。

圖1 術(shù)中交叉下壓懸梁臂矯正后凸畸形，于對側(cè)安裝固定棒并鎖緊可實現(xiàn)對于矯形的維持Fig.1 Kyphosis correction can be achieved by crossly press the cantilever bar，maintain of the correction can be achieved by fixation of pedicle and bar in the opposite side

1.3 評估指標

記錄患者的手術(shù)時間、出血量，術(shù)后側(cè)凸角和后凸角的矯正率及末次隨訪時丟失率。側(cè)凸Cobb 角和后凸角分別定義為正位和側(cè)位X 線片上，半椎體的上位椎體上緣延長線與下位椎體下緣延長線垂線的夾角。側(cè)凸Cobb 角矯正率為(術(shù)后側(cè)凸角-術(shù)前側(cè)凸角)/術(shù)前側(cè)凸角，矯正丟失率為(隨訪時側(cè)凸角-術(shù)后側(cè)凸角)/(術(shù)后側(cè)凸角-術(shù)前側(cè)凸角)。后凸角矯正率為(術(shù)后后凸角-術(shù)前后凸角)/術(shù)前后凸角，矯正丟失率為(隨訪時后凸角-術(shù)后后凸角)/(術(shù)后側(cè)凸角-術(shù)前后凸角)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪10～26 個月，平均14個月;手術(shù)時間114～186 min，平均148 min;手術(shù)出血量510～940 mL，平均760 mL。11 例患者置入4對椎弓根螺釘，8 例患者置入5 對椎弓根螺釘，5 例患者置入6 對椎弓根螺釘，平均置入4.75 對。側(cè)凸Cobb 角術(shù)前為52.7° ±6.2°，術(shù)后為9.4° ±2.3°，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，矯正率為82.2%，末次隨訪時為10.2° ±1.2°(P＜0.01)，矯正丟失率為8.5%。后凸Cobb 角術(shù)前為30.2° ±5.3°，術(shù)后為7.2° ±1.4°，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，矯正率為76.2%，末次隨訪時平均為7.7° ±1.0°(P＜0.01)，矯正丟失率為6.9%。

術(shù)中均未發(fā)生胸膜破裂或氣胸、嚴重神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥，未發(fā)生椎弓根螺釘割裂椎體;末次隨訪時未見釘棒松動、斷裂、脫出等內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥，均未出現(xiàn)曲軸現(xiàn)象。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3 討 論

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

半椎體畸形是形成先天性脊柱側(cè)彎常見因素之一。McMaster 等［1］將其分為完全分節(jié)、半分節(jié)和未分節(jié)3 種類型。由于半椎體本身具有生長結(jié)構(gòu)，有導(dǎo)致脊柱側(cè)凸或者側(cè)后凸畸形的潛在影響力［2］。因此，半椎體切除直接去除導(dǎo)致畸形的骨結(jié)構(gòu)，同時利用內(nèi)固定系統(tǒng)矯正畸形并維持脊柱的穩(wěn)定，是治療此類畸形的理想治療方法［3］。

半椎體切除的手術(shù)入路常包括前方入路及后方入路2 種。其中前方入路優(yōu)點是半椎體顯露完整，術(shù)野清晰，切除干凈;缺點是前路往往需要開胸或開腹，手術(shù)創(chuàng)傷大且容易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進，單純后路半椎體切除技術(shù)已日趨完善，現(xiàn)常用的“蛋殼技術(shù)”［4］及椎體切除技術(shù)技術(shù)［5］能夠既完整地切除畸形椎，又避免了前路手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥［6-8］。其中孤立的半椎體多位于脊椎后外側(cè)，脊髓往往向凹側(cè)漂移，且半椎體的椎弓根較正常粗，采用“蛋殼”技術(shù)可以從后方椎弓根完全磨掉前方參與椎管構(gòu)成的楔形椎體，對脊髓的干擾較小［9］。經(jīng)椎弓根切除半椎體以及上下生長軟骨板，可直接去除致畸因素。

半椎體切除后，矯正側(cè)凸并維持脊柱的穩(wěn)定是手術(shù)治療脊柱畸形的另一關(guān)鍵步驟。脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)尤其是椎弓根釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用可獲得良好的矯形效果并長期維持矯正力［10-12］。Ruf 等［13］報告后路半椎體切除椎弓根釘內(nèi)固定28 例，術(shù)后主彎平均矯正68% ，后凸矯正55%。本研究中側(cè)凸矯正率為矯正率為82.2%，丟失率為8.5%;后凸矯正率為矯正率為76.2%末次隨訪矯正丟失率6.9%。由此可見半椎體切除內(nèi)固定矯形手術(shù)治療伴有半椎體畸形的側(cè)凸能夠取得良好的手術(shù)效果。

在脊柱側(cè)凸畸形的矯正過程中常常使用的方法主要包括平移技術(shù)、去旋轉(zhuǎn)技術(shù)以及懸梁臂技術(shù)，椎弓根螺釘與椎體的良好骨內(nèi)接觸界面提供所需的矯形力矩是上述矯形技術(shù)得以實施的基礎(chǔ)。平移技術(shù)的原理在于通過椎弓根螺釘或椎板鉤與棒的連接固定將脊柱依次橫向拉至預(yù)彎棒以矯正脊柱的側(cè)凸畸形，通常與去旋轉(zhuǎn)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以增加矯形效果。平移矯正力既可以在凸側(cè)提供，又可以在凹側(cè)提供。對于前凸型的脊柱側(cè)凸，可采用凹側(cè)平移力，同時節(jié)段性的撐開力可以糾正前凸畸形或產(chǎn)生后凸;而對于后凸型的脊柱側(cè)凸，則可采用凸側(cè)平移力，節(jié)段性的加壓可以糾正后凸畸形或產(chǎn)生前凸［14］。由于患者多數(shù)處于生長發(fā)育期，椎體骨質(zhì)并未達到理想的強度以提供足夠的矯形力矩，平移技術(shù)的應(yīng)用需要每個固定節(jié)段依次完成橫向平移，巨大的矯形力矩容易造成椎弓根螺釘割裂椎體［15］。

去旋轉(zhuǎn)技術(shù)的原理在于將矢狀面預(yù)彎成理想曲度的棒置于側(cè)凸范圍內(nèi)，旋轉(zhuǎn)90°，將脊柱額狀面的畸形轉(zhuǎn)向矢狀面，在糾正額狀面畸形的同時重建矢狀面曲度，主要適用于彈性較好的側(cè)凸畸形。對于較嚴重的畸形(如Cobb 角＞90°)或復(fù)雜畸形(如合并嚴重后凸畸形)和僵硬的脊柱側(cè)凸，往往無法通過對單一預(yù)彎棒的旋轉(zhuǎn)而糾正側(cè)凸，一方面不可能達到對棒行90°旋轉(zhuǎn)，而強行旋轉(zhuǎn)則可能導(dǎo)致脊椎后部的骨折，甚至強大的扭轉(zhuǎn)力可引發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥［16］。另一方面術(shù)中冠狀面上的側(cè)凸畸形程度并不一定是矢狀面上所希望的曲度，這時就需要后路平移技術(shù)和懸梁臂技術(shù)與后路去旋轉(zhuǎn)技術(shù)相結(jié)合來獲得理想的矯形效果。

懸梁臂技術(shù)的原理為在凸側(cè)頂椎(半椎體)的近端及遠端置入椎弓根螺釘，分別連接釘棒作為懸梁，然后利用杠桿原理交替下壓上下兩端的棒以實現(xiàn)對于后凸的矯正。Shono 等［17］指出，懸梁臂技術(shù)存在的缺點主要包括內(nèi)固定的兩端有產(chǎn)生非生理性交界性后凸的傾向以及凸側(cè)棒的兩端承受較大的應(yīng)力集中。筆者認為上述情況的出現(xiàn)與懸梁臂技術(shù)的應(yīng)用并無直接關(guān)系，而與術(shù)中矯形的程度有關(guān)。畸形矯正的度數(shù)越大，矯形范圍內(nèi)椎弓根螺釘所承受的矯形力矩越大，術(shù)后應(yīng)力集中及發(fā)生交界性后凸的可能性越大。懸梁臂技術(shù)的優(yōu)勢在于將每根棒承受的矯形力矩均衡的分配到每個椎弓根螺釘上，可有效避免椎弓根螺釘割裂椎體現(xiàn)象或椎弓根骨折的發(fā)生。當交替下壓“懸梁臂”完成側(cè)后凸畸形的矯正，于對側(cè)安裝固定棒可實現(xiàn)對于矯形的維持。拆除上下兩端的“懸梁臂”后，選擇合適長度及曲度的固定棒置于側(cè)凸范圍內(nèi)，應(yīng)用平移技術(shù)可進一步矯正側(cè)后凸畸形［18-19］。

需要注意的是，在手術(shù)過程中不可盲目的追求畸形的矯正而忽視對于神經(jīng)的保護，閉合截骨間隙時要嚴密觀察是否發(fā)生硬膜皺褶，避免術(shù)后神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)。畸形矯正越明顯并非意味著手術(shù)的綜合療效越好，矯正度數(shù)越大，術(shù)后椎弓根螺釘承擔的拔出力及應(yīng)力集中現(xiàn)象越明顯，發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的風險越高，因此術(shù)中的矯形要適當。在內(nèi)固定范圍的選擇上應(yīng)主要考慮畸形程度和代償彎柔韌性，畸形越重，代償彎越僵硬，術(shù)中發(fā)生螺釘切割椎弓根的可能性越大，固定的節(jié)段越長［20］。對于早期發(fā)現(xiàn)的半椎體畸形，由于脊柱柔韌性較好，行半椎體切除后采用短節(jié)段固定可明顯恢復(fù)脊柱生理曲度。當晚期半椎體畸形進展為結(jié)構(gòu)性側(cè)凸時，由于脊柱較為僵硬，行半椎體切除后往往需要通過長節(jié)段的椎弓根螺釘來矯正側(cè)后凸畸形，手術(shù)難度大且風險高［20-22］。

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